托伐普坦治療老年慢性充血性心力衰竭合并低鈉血癥及利尿劑抵抗的效果觀察

梁達開，鄭伊穎，黃德華，羅 立，黃振升

（陽江市人民醫(yī)院心內科，廣東 陽江 529500）

CHF往往伴隨明顯的低鈉血癥與液體潴留的情況，低鈉血癥作為心律失常的常見誘因，會導致患者出現(xiàn)意識障礙、抽搐等現(xiàn)象，嚴重威脅其生命安全[1]。常規(guī)“補鈉利水”的治療方案效果并不理想，特別是利尿劑在排水的過程中也會拍鈉，使低鈉血癥進一步加重，并對腎功能產生損傷，將RAAS（腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)）激活，加重液體潴留程度，減弱利尿劑效應，形成利尿劑抵抗。血漿滲透壓對高滲鹽水進行補充的治療方式又會使心臟負荷加重。所以探尋新型保鈉容量驅除劑是當前重點需要解決的問題。本文選取收治的108例老年CHF合并低鈉血癥及利尿劑抵抗患者作為觀察對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月～2017年1月收治的108例老年CHF合并低鈉血癥及利尿劑抵抗患者作為觀察對象，符合《中國心力衰竭診斷與治療指南》中CHF的相關診斷標準[2]。按照抽簽法分為對照組（n=54）和治療組（n=54）。對照組：男31例，女23例，患者年齡介于50～82歲之間，平均（69.5±6.7）歲；心衰病程1～13年，平均（7.3±2.6）年；NYHA分級：III級42例，IV級12例；治療組：男30例，女24例，患者年齡介于51～83歲之間，平均（70.4±6.5）歲；心衰病程1～12年，平均（7.5±2.5）年；NYHA分級：III級41例，IV級13例。將兩組患者的基線資料展開比較，組間差異均衡（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均予以臥床、限制體液入量、限鹽、洋地黃類制劑、醛固酮拮抗劑等藥物進行基礎治療，并依據患者的具體情況予以降血糖、降壓治療。治療組：口服托伐普坦篇，首日給藥劑量為15 mg，服藥1天后對血鈉進行測定，以血鈉濃度對藥物劑量進行調整。血鈉濃度低于135 mmol/L，且增加量低于5 mmol/L者，將給藥量調整為30 mg/d，連續(xù)治療1周的時間，有效性終點鈉濃度要求達到150 mmol/L以上的標準。治療過程中對血容積、電解質變化予以嚴密監(jiān)測，出現(xiàn)下肢水腫的患者予以小劑量呋塞米口服，20 mg/次，1次/d。對照組：口服大劑量呋塞米，初始給藥劑量為20～40 mg/次，1次/d，必要的情況下可在6～8 h后追加20～40 mg的劑量，并向最佳劑量調整，待利尿效果滿意后，控制最大劑量≤120 mg，2～3次/d。同時予以高滲鹽水，時間為7天，或有效性終點鈉濃度達到135 mmol/L的標準后，將高滲鹽水停止。

1.3 觀察指標

觀察兩組治療前及治療1周后24h尿量變化，并于患者晨起空腹狀態(tài)下抽取適量靜脈血對NT-proBNP（血漿N末端腦鈉肽前體）、ADH（抗利尿激素）進行測定，同時通過心臟彩超對患者LVEF（左室射血分數）進行檢測；對兩組治療期間不良反應發(fā)生情況進行觀察和統(tǒng)計。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；計數資料以例數（n），百分數（%）表示，采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 比較兩組治療前后臨床指標變化

治療后兩組LVEF、24 h尿量高于治療前，NT-proBNP、ADH低于治療前，組間予以比較，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 比較兩組治療前后臨床指標變化（±s）

表1 比較兩組治療前后臨床指標變化（±s）

組別　時間　LVEF（%）　NT-proBNP（ng/L）　ADH（ng/L）　24h尿量（mL/d）對照組（n=54）　治療前　36.1±3.4　4914±1075　80.4±11.6　691.8±108.3治療后　41.5±4.2　2467±831　71.3±9.5　1384.3±279.4治療組（n=54）　治療前　35.8±3.2　4872±1051　81.7±12.3　683.6±114.1治療后　49.7±4.6　1941±684　54.8±7.4　1796.4±325.7

2.2 比較兩組安全性

對照組出現(xiàn)2例頭暈、乏力，低氯性堿重度、低鉀血癥各1例，不良反應發(fā)生率為7.4%；治療組出現(xiàn)口干、尿頻各2例，口渴3例，不良反應發(fā)生率為12.9%，組間差異不具有統(tǒng)計學意義（x2=0.9100，P=0.3399）。

3 討 論

老年CHF合并低鈉血癥及利尿劑抵抗的發(fā)病原因比較復雜，其中的低鈉血癥會大大增加心衰再次發(fā)生的危險，同時增加患者病死率。基于此，及時對低鈉血癥進行糾正，有利于提高本病的治療效果，有效改善預后和生存質量[3-4]。

到目前為止，臨床對本病尚無特效治療藥物或方法，常規(guī)限制體液攝入等治療方法會因為患者治療依從性差等原因降低血鈉水平的作用。托伐普坦作為新型非肽類選擇性血管加壓素V2受體拮抗劑，其對V2受體具有較強的親和力。本品主要通過和腎臟集合管競爭性結合和阻斷V2受體的方式，促使內膜上AQP2快速脫落，使其表達顯著降低，進而對集合管重吸收水分的情況進行抑制，使尿液中游離水的排泄得到明顯增加，并且可對cMAP生成與積聚起到抑制作用，將血漿中鈉離子濃度升高。其不會對腎臟造成損害，可對腎功能產生保護作用，并可在提高血鈉水平的同時使尿液滲透壓降低，既不會對RAAS系統(tǒng)與交感神經系統(tǒng)產生刺激，還可發(fā)揮良好的保護心肌的功效。

本組研究之中，治療組治療1周后的LVEF、24 h尿量高于對照組，NT-proBNP、ADH低于對照組（P＜0.05），且兩組不良反應差異不明顯（P＞0.05）。由此可見，托伐普坦可有效改善老年CHF合并低鈉血癥及利尿劑抵抗患者的臨床癥狀，緩解利尿劑抵抗，安全可行，值得臨床借鑒和選擇。

[1] 韓晶晶.托伐普坦治療慢性充血性心力衰竭的療效觀察[J].臨床內科雜志,2013,14(6):425-426.

[2] 費松柏,任明霞,馬祥銘,等.托伐普坦治療慢性心力衰竭合并低鈉血癥的臨床觀察[J].浙江臨床醫(yī)學,2014,08(10):1595-1596.

[3] 高 鵬,寇廣亞,武延海.托伐普坦治療老年慢性充血性心力衰竭合并低鈉血癥及利尿劑抵抗的近期療效[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志,2017,20(2):159-163.

[4] 韓晶晶.低劑量托伐普坦對慢性充血性心力衰竭患者血流動力學參數的短期影響[J].中國循環(huán)雜志,2013,03(z1):157-157.