胃癌患者根治性遠端胃大部切除術后胃癱綜合征的相關因素及治療方案

張　強, 侯棟升, 姚立彬, 李　超, 王　輝, 孟　松, 洪　健, 邵　永, 朱孝成

(徐州醫科大學附屬醫院 胃腸外科, 江蘇 徐州, 221000)

術后胃癱綜合征(PGS)是一種以無機械性梗阻的胃排空障礙為主要特征的術后并發癥，多見于上腹部手術后，以胃及胰腺手術后多見。臨床常表現為術后數日開始進食，或由流質飲食改為半流質飲食后出現上腹脹滿、膨隆及惡心、嘔吐等癥狀[1]。目前該病具體發病機制尚未闡明，對于此種并發癥多采取保守性治療，但效果欠佳。本研究對胃癌行遠端胃大部根治術后出現胃癱的相關因素及治療方案進行回顧性分析，探討胃癱防治策略，現報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2015年1月—2017年6月在本院普外科行根治性遠端胃大部切除術的胃癌患者760例，男507例，女353例，年齡21～92歲，平均年齡(60.2±12.4)歲，其中41例術后發生PGS, 發生率為5.4%, 所有PGS患者均符合Bar-Natan[2]。診斷標準: ① 術后急性發病，表現為嚴重腹脹、惡心、嘔吐，腹部叩診有振水音; ② 胃引流量每日超過600 mL, 持續10 d以上; ③ 胃鏡和(或)鋇餐提示胃流出道無機械性梗阻; ④ 除外糖尿病等基礎疾病; ⑤ 術后未應用影響平滑肌收縮的藥物。本研究納入病例均符合上述診斷標準。

1.2　治療及結果

明確診斷后，予以積極的保守綜合治療: ① 留置胃管持續胃腸減壓并每日計量，每日3%生理鹽水250 mL洗胃, 2次/d; ② 維持水電解質、酸堿平衡，每3 d復查血常規了解患者內環境變化; ③ 胃動力藥物，如胃復安10 mg肌內注射2次/d、多潘立酮10 mg口服3次/d等; ④ 注射用乳糖酸紅霉素50萬單位，0.9%生理鹽水100 mL稀釋靜脈滴注2次/d; ⑤ 營養支持采用腸內營養(EN)，診斷明確后內鏡置入空腸營養管，行腸內營養。EN營養不足者行PN+EN; ⑥ 治療2周后復查胃鏡，排除機械梗阻、吻合口水腫等不利因素。

1.3　統計學分析

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據計分析，單因素分析計量資料比較采用t檢驗，計數資料采用r檢驗，單因素分析得出的顯著性變量輸入非條件Logistic回歸模型進行危險因素多元分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1　PGS組與無PGS組患者的單因素分析結果

PGS患者和無PGS患者在手術方式(腹腔鏡/開腹)、消化道重建方式(畢Ⅱ/畢Ⅰ或Roux-en-Y)、幽門梗阻、腹腔感染、術后高血糖、術后低蛋白、術后貧血、術后營養方式、手術時間、出血量方面比較，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。其中腹腔感染包括腹腔出血、積液、積膿，吻合口瘺。術后低蛋白定義為術后1 d白蛋白<35 mmol/L; 術后高血糖定義為術后1 d血糖>8 mmol/L; 術后貧血定義為男性Hb<120 g/L, 女性<115 g/L; 早期營養方式分為全腸外營養(TPN)和腸外營養(PN)聯合腸內營養(EN)。

表1　胃癌術后PGS危險因素的單因素分析

與非PGS組比較, *P<0.05; **P<0.01。

2.2　PGS的多因素非條件Logistic回歸分析

將是否發生胃癱綜合征作為應變量，可能影響胃癱綜合征發生的19個因素作為自變量，作多因素非條件Logistic回歸分析(P入<0.05, P出>0.1)。經分析后得出畢Ⅱ式吻合、腹腔感染、術后高血糖、術后低蛋白、術后貧血、手術時間大于4 h、出血大于400 mL為PGS的危險因素(OR>1,P<0.05), 而行腔鏡胃癌手術是胃癱的保護因素(OR<1,P<0.05), 見表2。

2.3　PGS組單藥治療與聯合用藥治療恢復時間分析

PGS行聯合藥物(大于等于兩種不同機制促胃動力藥物)治療組(n=28)與單藥治療組(n=13)患者恢復時間比較，聯合藥物治療組恢復時間為(30.5±19.3) d, 快于單藥治療組的(36.2±37.3) d, 差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4　PGS組與非PGS組患者的住院時間及住院花費分析

PGS組住院時間、住院花費為(42.1±28.7) d、(98 171.0±34 214.0)元人民幣，顯著高于非PGS組(20.4±9.2) d、(69 893.3±40 638.4)元人民幣(P<0.01)。

3　討　論

術后胃癱綜合征(PGS)在普外科胃腸手術中的發生率為0.4%～5%[2], 本研究中發生率為5.4%。雖然外科技術及理念推陳出新，但對于PGS目前尚無明確的治療方案可供作指南使用。對于術后胃癱的發病機制的研究也未明確闡述病因機制，多中心研究顯示以下因素為PGS的可能誘因: ① 手術損傷: 胃癌根治術切除大部胃體后，胃連續性破壞蠕動傳播受阻，并且吻合口也會阻礙胃蠕動的傳播，術后吻合口水腫更能放大這一不利因素。Zarate等[4]發現自發性胃癱患者在肌間及肌內Cajal細胞明顯減少，提示胃大部切除術后胃癱綜合征的發生還與胃壁術后神經節細胞缺失有關。② 消化道重建方式。③ 術后低白蛋白及高血糖。④ 鎮痛麻醉措施: 麻醉藥物可抑制交感神經，導致血管擴張、血壓下降，嚴重者發生腦缺血、缺氧，而當停止使用鎮痛藥物后，上述交感神經的抑制作用解除，腸道血供得以恢復，導致缺血再灌注損傷，破壞胃腸道的黏膜屏障，導致局部胃壁滲出、水腫，使胃蠕動受限，增加了胃排空障礙的發生率[5]。⑤ 精神因素: 術后高度焦慮、緊張狀態，致使體內激素水平失衡，包括激肽酶、5-羥色胺、兒茶酚胺及糖皮質激素等水平的改變，減弱胃平滑肌蠕動功能，導致食糜及胃腸液潴留，增加術后胃癱風險[6]。⑥ 術后不恰當飲食順序: 加重胃負擔，延長胃腸功能恢復時間，甚或對吻合口造成破壞，增加術后并發癥發生率。

作者分析了臨床中可能導致胃癱的19項因素，通過對比PGS患者和非PGS患者臨床資料，結果顯示，畢Ⅱ式消化道重建可增加PGS發生風險(P<0.05), 與Peparini等[7]的研究一致。BillrothⅡ式吻合較BillrothⅠ式吻合破壞原有消化道解剖結構及生理功能，且BillrothⅡ式吻合采用端側吻合法，相較于BillrothⅠ式端端吻合，其加重了胃蠕動的不協調性，更容易出現胃動力障礙。在BillrothⅡ式的基礎上增加Braun吻合或行Roux-en-y 吻合能夠降低術后胃癱的發生率[8]。術前合并幽門梗阻的患者，多合并低蛋白血癥和貧血狀態，這種病理狀態下接受手術治療將加劇患者營養不良，增加PGS風險。腹腔感染事件在胃癌患者術后并不少見，腹腔積液、積膿、瘺導致神經損傷、胃腸壁水腫將增加PGS發生概率[9]。術后禁食狀態或早期流質飲食體內蛋白攝入不足，這種負氮平衡不利于患者術后機體組織及免疫功能恢復，還會加重腸壁及吻合口水腫。術后由于應激狀態產生胰島素抵抗而多見高血糖事件，高血糖可導致內臟的自主神經變性，使胃張力減退，運動功能減退[7, 10]。血糖還是胃動素的影響因素，血糖升高>8 mmol/L時對胃動力具有明顯抑制作用，且表現出高度正相關性[11]。

對于胃癌患者術后早期供給EN或PN, 目前尚存爭議。作者總結分析結果顯示，早期行TPN病人較EN+PN方式增加了PGS發生風險(P<0.05), 國外研究[12-13]表明, PN途徑靜脈輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑可明顯抑制胃腸動力，其機制為此幾類物質可抑制迷走神經興奮性及刺激膽囊收縮素分泌有關。手術時間過長(>4 h)、術中出血量增加(>400 mL)也是PGS發生的危險因素，考慮可能與增加了患者創傷有關。最有意義的發現在于腹腔鏡胃癌手術成為PGS的的保護性因素。腹腔鏡手術的優勢在于創傷小、術后胃腸功能恢復快[14-15]。腹腔鏡胃癌手術適應證隨著操作技術及臨床經驗的積累逐漸放寬[16], 作者對于術前無腹腔鏡手術禁忌，進展期胃癌可達到D2根治都推薦行腹腔鏡下根治術。

術后胃癱的治療措施總結如下: ① 確診后立即行持續胃腸減壓, 3%溫生理鹽水洗胃2次/d。② 靜脈補液、白蛋白，維持水電解、酸堿平衡和蛋白水平。③ 營養支持采用腸內營養(EN)途徑，采用胃鏡輔助下空腸營養管置入，腸內營養途徑較符合正常人生理性營養方式，在維護腸道免疫屏障功能和免疫功能、簡化血糖管理方面較PN途徑具備明顯優勢，腸內營養較腸外營養價格低廉，不易發生腸道菌群移位，且腸內營養還具有促進腸蠕動功能的恢復作用[17]。④ 胃動力藥，多潘立酮通過阻斷外周多巴胺-2受體及激活胃泌素受體而發揮促進胃動力的作用。胃復安是中樞多巴胺-2受體拮抗劑，促進食管和胃竇收縮，降低幽門和十二指腸張力，加速小腸運動，從而促進胃排空[18]。但胃復安可通過血腦屏障，長期營養應注意可能引起的錐體外系副作用。紅霉素是大環內酯類抗生素，應用后對胃以及近端小腸有強烈的促動力作用，促進胃腸協調運動。

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