持續腎臟替代治療時機對感染性休克合并急性腎損傷患者預后的影響

殷靜靜, 鄭瑞強, 林　華, 邵　俊

(江蘇省蘇北人民醫院 重癥醫學科, 江蘇 揚州, 225001)

感染性休克是ICU中危重患者死亡的主要原因, 可導致多器官功能損害，約50%的感染性休克患者合并有急性腎損傷(AKI), 發病率與病死率均很高[1]。目前連續性腎臟替代治療(CRRT)是臨床上治療感染性休克合并AKI患者的主要手段。本研究選取感染性休克合并AKI患者，觀察CRRT治療不同開始時機對患者預后的影響，現報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

采用前瞻性隨機對照研究方法，選擇2015年6月—2017年5月蘇北人民醫院ICU收治的感染性休克合并急性腎損傷的患者。入選標準: 同時滿足下列2項條件。① 感染性休克: 符合以下2項: 體溫>38 ℃或<36 ℃; 心率>90次/min; 呼吸頻率>20次/min或動脈血二氧化碳分壓<32 mmHg; 白細胞計數>12×109/L或4×109/L; 或有感染的證據或高度懷疑感染; 予20 mL/kg液體復蘇后，平均動脈壓(MAP)<65 mmHg, 或者動脈血乳酸≥4 mmol/L; ② 根據RIFLE標準，達到Failure階段: 肌酐增加量×3或腎小球濾過率(GFR)減少量>75%或尿量<0.3 mL/(kg·h)達24 h或無尿達12 h。排除標準: 慢性透析患者; 梗阻性腎病; 隨機分組前需急性腎臟替代者(血鉀>6.5 mmol/L, pH值<7.15, 急性肺水腫等); 入組前已接受腎臟替代治療的AKI患者; 妊娠狀態; 預期24 h內可能死亡; 有嚴重的基礎疾病(如惡性腫瘤晚期、嚴重缺氧缺血性腦病、肝病末期、肝腎綜合征等); 未簽署知情同意書者。

1.2　方法

本研究應用隨機數字表法，將滿足上述條件患者隨機分為早期CRRT及晚期CRRT組。早期CRRT組: 根據RIFLE標準診斷AKI達到F階段后最多12 h內即開始CRRT; 晚期CRRT組: 根據RIFLE標準診斷AKI后至少48 h后開始CRRT。患者入組后均積極控制感染，給予器官功能支持治療。根據分組不同時機開始CRRT, 采用Prismaflex血濾機，聚丙烯腈膜(AN-69), 留置中心靜脈導管為血管通路。治療模式選擇連續性靜-靜脈血液濾過(CVVH), 血流量100～150 mL/min, 超濾率設定35 mL/(kg·h), 置換液為碳酸氫鹽; 采用枸櫞酸體外抗凝或肝素抗凝。在腎功能恢復(即停止CRRT至少24 h后尿量>1 000 mL/d, 應用利尿劑>2 000 mL/d)后停用CRRT。記錄患者的一般資料，包括性別、年齡、身高、體質量、基礎病史、手術史、血肌酐、尿素氮、血乳酸，急性生理與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分; 記錄2組患者機械通氣時間、CRRT時間、ICU住院時間，住院時間及存活情況。

1.3　統計學方法

應用SPSS 15.0統計軟件。正態分布數據以均數±標準差表示，樣本均數比較用t檢驗，計數資料應用χ2檢驗; 生存分析應用Kaplan-Meier生存分析曲線以及Log-Rank檢驗; 死亡危險因素分析采用Cox回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結　果

2.1　2組患者一般資料

在研究期間內共收集到符合分析要求的病例共計63例，其中早期組33例，晚期組30例。2組性別、年齡、基礎病史、手術情況、疾病危重程度、治療前腎功能、血pH、血乳酸等實驗室指標均無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1　2組患者一般資料比較

2.2　2組患者預后比較

2組患者ICU住院時間、總住院時間以及CRRT時間比較均無顯著差異(P>0.05)。早期組機械通氣時間顯著短于晚期組(P<0.05)。早期組發生1例嚴重的血小板減少癥患者，經對癥治療后好轉。見表2。研究期間未有失訪患者，早期組28、60、90 d病死率分別為18.2%(6/33)、36.4%(12/33)、36.4%(12/33); 晚期組28、60、90 d病死率分別為20.0%(6/30)、30.0%(9/30)、33.3%(10/30); 2組相比無顯著差異(P>0.05)。對2組患者分別進行Kaplan-Meier生存曲線分析，經Log-Rank檢驗2組各時段生存率差異均無統計學意義(χ2=0.380,P=0.574)。見圖1。

2.3　患者死亡的危險因素分析

將性別、年齡、手術情況、病史、血乳酸、APACHEⅡ評分、血肌酐、尿素氮、治療前MAP、血pH、機械通氣時間等變量采用Cox回歸分析，對上述變量擬合Cox模型并采用逐步回歸進行變量篩選，提示血乳酸危險度(HR)為1.394, 95%可信區間為1.097～1.771,P=0.007, APACHE Ⅱ評分危險度(HR)為1.093, 95%可信區間為1.006～1.186,P=0.035, 是影響患者預后的獨立危險因素。

表2　2組患者住院時間、機械通氣時間、CRRT時間比較　d

與晚期組比較, *P<0.05。

圖1　腎臟替代治療不同時機兩組患者生存曲線圖

3　討　論

感染性休克合并AKI在ICU中發病率高，病死率高達60%以上[1-2]。CRRT可以清除毒素及炎癥介質、維持血流動力學穩定、糾正內環境紊亂并避免進一步的腎損傷，從而改善預后，是治療感染性休克合并AKI的重要手段[3-4]。Bouman等[5]進行了一項隨機對照研究，早期組在少尿后12 h內即開始CRRT, 而晚期組在BUN>40 mmol/L或出現嚴重肺水腫后才開始CRRT, 2組的28 d生存率相比無顯著差異。Wierstra等[6]進行了一項薈萃分析表明，早期行CRRT并不改善患者病死率，對總住院時間以及ICU住院時間也沒有影響。而早期CRRT可能會使患者承擔不必要的風險，比如低磷血癥、凝血功能障礙、導管相關性感染等，而這些不良事件可能會增加病死率，并且可能增加患者的經濟負擔[7-8]。但也有研究顯示早期CRRT可能改善患者生存率。Oh等[9]進行了一項回顧性分析，將開始使用血管活性藥物后2 d內行CRRT治療定義為“早期CRRT”, 早期組28 d病死率明顯低于晚期CRRT組。Karvellas、Wang等[10-11]薈萃分析也顯示，早期開始CRRT可明顯降低患者早期病死率，但對住院時間沒有影響，但這兩項分析其統計的研究存在異質性和局限性，大多為回顧性研究，并且病例數較少，缺少大樣本的前瞻性的研究數據。因此目前關于CRRT治療開始時機尚無統一標準，需要進一步的研究。

本研究以達到RIFLE分期診斷標準F階段的感染性休克合并AKI患者為目標人群，將明確診斷后12 h內開始CRRT定義為早期, 48 h后定義為晚期，分析CRRT不同開始時機對感染性休克合并AKI患者存活率的影響。本研究結果顯示，早期開始CRRT治療與晚期開始CRRT治療比較，患者各時間段存活率無顯著差異。但早期組機械通氣時間明顯短于晚期組，早期行CRRT可能有助于早期脫機拔管，改善臨床癥狀。

本研究的死亡危險因素分析也顯示，血乳酸是導致感染性休克合并急性腎損傷患者死亡的獨立危險因素。乳酸是葡萄糖無氧酵解的最終產物。乳酸的生成代表機體的缺氧、低灌注，其嚴重程度與休克的嚴重程度呈正相關，并且與預后相關，隨著乳酸水平的上升，患者的病死率明顯增高[12-14]。另外, APACHEⅡ評分也是感染性休克合并急性腎損傷患者死亡的獨立危險因素，其綜合了年齡、慢性健康及多項急性生理指標，有一定的判斷預后的價值[15-18]。總之，本研究結果顯示，對于感染性休克合并AKI患者(RIFLE標準Failure階段)，早期開始CRRT治療不能改善患者存活率。

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