體系部隊官兵原發性手汗癥的非氣管插管微創手術治療

韋 韋，劉 宏，許 罡，韓開寶

0 引 言

原發性手汗癥是指支配汗腺分泌的胸交感神經亢進而導致汗液分泌異常增多的一種特發性疾病，其發病機制尚不明確[1]。雙手多汗，易影響患者的學習、工作、生活、社會交往和心理健康。手部多汗癥對軍人這個特殊的群體會產生與普通人的相同影響外，還可能在軍事操作、站崗、體能訓練、成績、比賽和情緒等方面產生影響，從而影響到部隊的戰斗力[2]。Tu等[3]研究顯示手足多汗癥在東南沿海的發病率較高，達4.9%，而在駐閔部隊中發病率為4.54%，中重度為3.9%[2]。 Kotzareff[4]于1920年首次將胸交感神經切斷術應用于手汗癥的治療，效果顯著。1992年，Landreneau等[5]首次將胸腔鏡應用于交感神經切斷術治療手汗癥獲得成功。隨著微創技術的發展，胸腔鏡下雙側交感神經鏈切斷術為原發性手汗癥的最佳手術方式。但傳統的胸腔鏡技術需要全麻雙腔氣管插管單肺通氣，有發生插管相關并發癥、呼吸機相關心肺功能受損及術后出現惡心、嘔吐、咽痛等并發癥的風險[6]。非插管全麻聯合局麻胸腔鏡手術逐漸應用于臨床[7]。我院為東南沿海部隊體系醫院，負責東南沿海廣大官兵的保障任務，2014年7月至2017年7月采用非插保留自主呼吸全靜脈麻醉聯合局麻膀胱鏡下行雙側T4交感神經鏈切斷術治療體系部隊手汗癥官兵21例，手術安全，效果滿意，患者恢復快，且采用膀胱鏡取代傳統胸腔鏡，使得該術式在不具備胸腔鏡的體系部隊基層醫院推廣成為可能。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析解放軍第八一醫院胸心外科2014年7月至2017年7月21例體系部隊原發性手汗癥患者，其中男17例(81%)，女4例(19%)，年齡19～30歲，平均22.9歲。臨床癥狀以雙手多汗為主要癥狀，其中2例伴有足汗(9.5%)，3例伴有腋汗(14.3%)。重度多汗者5例(23.8%)，中度16例(76.2%)。術前常規行胸片、心電圖、血生化及甲狀腺功能檢查。納入標準：確診為手汗癥，按Lai等[8]手汗分級為中度或重度，有強烈手術意愿的體系部隊官兵。排除標準：臨床癥狀輕度，合并甲亢、糖尿病及其他疾病引起多汗癥的患者，既往有胸部手術史、低氧血癥、肺結核、神經系統疾病、肥胖，手術意愿不強烈的患者。

1.2手術方法采用全靜脈非插管保留自主呼吸麻醉，鼻導管或面罩吸氧，監測心率、血壓、血氧飽和度、腦電雙頻指數。體位取45°半臥位，雙上肢外展90°，腰部腰托固定，一般先行右側手術，電動手術床向對側傾斜30°，男性采用乳暈邊緣弧形切口長5 mm，女性取腋中線第3肋間5 mm切口，1%利多卡因局部麻醉皮膚、皮下組織達胸腔后，切開皮膚5 mm，鈍性分離皮下組織，插入5 mm trocar，置入膀胱鏡探查，無胸膜粘連，trocar接二氧化碳氣腹機低速充氣(2～3 L/min)，維持胸腔內壓力8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，待肺萎陷后，1%利多卡因經肋間進針噴灑肺表面，第4肋間神經阻滯，尋找胸交感神經節，退出Trocar，與膀胱鏡同一切口置入電凝鉤(3 mm)，確認第4肋骨頭，找到胸交感神經干，電凝鉤沿該肋骨表面切斷T4交感神經干，再繼續沿該肋骨表面向外側延伸2 cm，切斷旁路神經纖維，止血徹底后，退出電凝鉤，再次置入trocar，接負壓吸引，同時請麻醉師面罩膨肺，直視下排除胸腔積氣后退出膀胱鏡及trocar，迅速行寬膠布黏合切口，不留置胸管，不縫合切口。同樣方法處理左側T4交感神經干。術后當天復查胸片，了解胸腔有無積液、積氣。觀察指標手術時間、術后住院日、并發癥(手術相關)、咽痛、惡心(氣管插管相關)以及術后復發情況。

1.3療效評價采用門診及電話回訪，包括術后手汗、足汗、腋汗改善情況及對手術的滿意度。癥狀復發時間、程度、部位及有無誘發因素。代償性多汗出現的時間、程度、部位及耐受程度。有無其他不適癥狀。療效評定標準及代償性多發分度參照中國手汗癥微創治療專家共識[9]。

2 結 果

21例患者均順利完成手術，術中無明顯出血，雙側手術時間22～40 min，平均26 min，術后均于麻醉恢復室清醒后返回病房，2例(9.5%)發生麻醉相關并發癥為1例竇性心動過緩，最慢心率48次/min，1例術中發生低氧血癥(最低88%)，均對癥處理后改善，監護24 h后出院。21例均無頭暈、咽痛、惡心的麻醉及氣管插管相關并發癥。手術相關并發癥3例(14%)，1例發生氣胸，左肺壓縮15%，監護12 h后出院，1周后復查胸片提示左肺完全復張；1例胸背部代償性多汗，1例手足干燥，但均處于可耐受狀態。術后住院時間0.5～2 d，平均0.88 d。隨訪1～37個月，平均7.5個月，21例均無復發，切口隱蔽，手術疤痕基本不可見，手術效果滿意。

3 討 論

3.1流行病學多汗癥是人體汗腺分泌亢進狀態，是一類外分泌腺過度分泌的功能性疾病。廣義的多汗癥分為全身性多汗癥和局部性多汗癥兩種，局部多汗癥又分為原發性與繼發性兩種。原發性手汗癥是原發性局限性多汗癥的一種，主要表現為雙手掌多汗，伴有足底和或腋窩多汗，通常由于情緒激動、緊張、運動等誘發，夏季癥狀嚴重，冬季相對較輕。Tu等[3]通過對福州市20所大中學校的12 803名學生進行了一項手汗癥的流行病學調查，其中9087名(71%)來自高中學校，3716(29%)名來自大學，男生為7104名(55.5%)，女生為5699名(44.5%)，年齡為15～22歲，研究結果顯示，福州地區原發性手汗癥的發病率為4.59%，發病的高峰年齡為6～16歲，其中有15.3%的患者有家族史。該團隊隨后對中國大陸地區31個省的67 492名大學生進行調查研究，39 280名男生(58.20%)，28 212名女生(41.80%)，年齡為18～23歲，平均年齡(21.26±0.63)歲，結果顯示全國發病率為2.08%，女性發病率高于男性(2.29%vs1.94%)，沿海地區高于內陸地區(2.81%vs1.53%)，發病高峰年齡為7～15歲，占97.3%，有25.40%的患者有陽性家族史[10]。

我國現役軍人以青年為主，屬于手汗癥的高發年齡，朱立桓等[11]用分層整群抽樣選取某戰區部分官兵25 680人進行研究，總患病率為2.66%，其中輕、中、重度手汗癥患病率為1.49%、0.83%和0.34%。軍人的日常訓練中需要完成握持槍支、射擊、投擲手榴彈等訓練動作，由于手部多汗導致這些動作無法完成，甚至會造成災難性的后果。此外，嚴重的手汗癥患者不適合儀表、特殊器械操作，如駕駛車輛、飛行以及維修的崗位等。通過心理健康分析發現年齡、受教育年限和手汗癥程度是影響手汗癥軍人心理健康狀況的重要因素，手汗癥在軍人中多見，嚴重影響患病官兵的心理健康，衛生勤務部門應重視手汗癥的治療和心理干預[2]。

3.2發病機制目前，原發性手汗癥的發病機制尚不明確。代祖建等[12]通過檢測17例手汗癥患者胸3、4神經節胸交感神經節膽堿乙酰轉移酶、血管活性腸肽的表達發現手汗癥患者胸3、4神經節胸交感神經節膽堿乙酰轉移酶活力較非手汗癥患者明顯增高，血管活性腸肽表達水平較非手汗癥患者明顯增高，提示胸交感神經節興奮性增高可能是手汗癥的發病機制之一。羅榮剛等[13]研究發現手汗癥患者T3胸交感神經干中有髓神經纖維密度和單個有髓神經纖維的橫截面積較非手汗癥患者明顯增高，且腦源性神經營養因子和神經調節因子-1基因在手汗癥患者T3胸交感神經干中mRNA水平較非手汗癥患者明顯增高提示腦源性神經營養因子和神經調節因子-1基因表達強度增高促使胸交感神經干的有髓神經纖維密度增高以及單個有髓神經纖維的橫截面積增大，從而導致胸交感神經傳導速度增快、興奮性增高可能為手汗癥的發病基礎之一。涂遠榮等[14]采用單光子發射斷層掃描手汗癥患者胸交感神經切斷術前后的腦血流灌注進行半定量分析發現10例患者中有9例表現為一側基底節腦血流灌注增高，術后放射性增高灶較術前明顯下降表明基底節神經功能活動與手汗癥的發病及術后代償性多汗有相關性。趙冬峰等[15]通過檢測手汗癥伴腋窩多汗患者腋窩汗腺水通道蛋白的表達發現水通道蛋白5在手汗癥患者表達增強很有可能是手汗癥伴腋窩多汗患者可能的發病機制。Chen等[16]通過研究一個具有典型特征的漢族常染色體顯性異常手汗癥的大家系，將該系的致病基因定位于染色體2q31.1上介于D2S1776 和SNP rs10930685之間最小間隔為5.94 Mb的區域內。由此可見，原發性手汗癥的發病機制是復雜的、多因素共同參與的一種疾病，仍需大量的臨床及基礎研究予明確。

3.3診斷標準手汗癥患者常見多個部位同時出汗，以手掌、足底、腋窩常見，面部少見，Lai等[8]根據手汗癥嚴重程度將手汗癥患者分為三度：手掌潮濕為輕度；多汗時濕透一只手帕為中度；多汗時如浸過水掌面，嚴重影響患者的生活、工作和社交，產生躲避和焦慮的情緒，甚至有自殺傾向為重度。原發性手汗癥的參考診斷標準為：無明顯誘因局限性可感多汗癥狀至少持續6個月，同時伴有以下特征的兩項：①出現雙側或相對對稱的多汗癥狀；②每周至少發作1次以上；③多汗癥狀影響日常活動；④發病年齡<25歲；⑤有家族史；⑥睡眠時常無多汗癥狀[17]。

3.4治療原則原發性手汗癥有多種治療方式。氯化鋁曾經是原發性手汗癥的一線治療[18]，可能的機制為金屬離子與粘多糖沉積在汗腺導管，破壞上皮細胞形成栓子阻礙汗液的排出作為常規的防汗藥，但是該方案對手汗或足汗效果不佳[19]。口服抗膽堿能藥物也被用于原發性手汗癥的治療[20]。AI-Hashel等[21]采用50IU A型肉毒素治療原發性手汗癥患者，隨訪3個月，多汗癥狀改善顯著，患者對治療效果滿意。Guo等[22]采用CT引導下胸交感神經注射1%利多卡因和30%碘海醇治療原發性手汗癥取得一定效果，且該方法具有安全、有效、微創等特點，即使代償性多汗發生率較高，但仍有很高的滿意度，可作為原發性手汗癥治療的一個選擇。電離子透入療法被用于原發性手足多汗癥有超過70年的歷史了，只要采用合適的技術、適當的時機可獲得可靠、滿意的效果，并且通過適當的訓練，該裝置可在家庭使用，其維護費用、患者及醫務人員需要的付出最低[23]，其機制仍未完全明了。常見的不良反應包括操作部位的刮傷、水泡、紅疹、燒灼感等，但均較為輕微。

但以上非手術治療，只能短暫的改善癥狀，而且復發率較高[24]。1920年Kotzareff[4]首次將胸交感神經切斷術應用于原發性手汗癥的治療，取得滿意效果后胸腔鏡下交感神經鏈切斷術治療原發性手汗癥迅速發展。國內外學者通過多年的臨床觀察，不斷改良術式，證實了術后代償性多汗的發生與切除神經范圍大小、數目多少、神經干切斷水平的高低有關。因而臨床上通過不同術式將術后代償性多汗降到最低：逐步減少胸交感神經節的切除數目和降低切除位置，將之前的T2+T3+T4縮減為T2+T3或T3+T4到單一的T3或T4，后又簡化為保留神經節，單一切斷T3或T4就能取得很好的效果[25]。胸腔鏡下施行交感神經鏈切斷術切口從腋下三孔減至二孔、一孔，甚至后來采用經乳暈和腋窩隱痕單切口，切口極為隱蔽，長度僅為0.5 cm，皮膚黏合劑黏合皮膚，符合美容的最佳需求[26-27]。

胸腔鏡下交感干切斷術治療治療原發性手汗癥創傷小、恢復快、療效確切，已成為該疾病的主要治療方式[9]。該術式要求術側肺萎陷才能充分暴露術野，傳統麻醉方法選擇雙腔氣管插管、單腔氣管插管，但并發癥較多[28]。而非氣管插管局麻技術科保留患者的自主呼吸，維持正常的呼吸狀態，可避免因氣管插管帶來的并發癥。Pompeo等[29]首次將非氣管插管胸腔鏡手術應用于臨床，結果顯示麻醉滿意度、術后護理、住院日較氣管插管組優勢明顯。隨著麻醉管理技術與對術中風險管理的不斷進步，非氣管插管被嘗試應用在復雜的肺切除術中[30]，并證實非氣管插管是一種安全、可行的技術。Chen等[24]采用完全靜脈非氣管插管麻醉針型胸腔鏡下雙側交感神經切斷術治療重度原發性手汗癥的隨機對照試驗結果顯示該方法是安全、有效的，更加微創、切口更小、疼痛更輕、術后復蘇時間更短、更好的美容效果。

因此，本研究采用鼻導管/面罩方式留自主呼吸非插管靜脈全麻+肋間神經阻滯+胸膜表面麻醉的方法，術中行人工氣胸，術野暴露滿意，術后患者蘇醒平穩，無氣管插管及呼吸機相關性肺損傷并發癥，術后恢復快，住院時間短，手術及麻醉相關并發癥輕。男性男性乳暈下弧形切口、女性采用腋下第3肋間5 mm切口，術后不留置胸管、不縫合切口、疤痕基本顯示不清，比較美觀，滿足了廣大青年對于美容的要求。體位采用 45°半臥位，雙上肢外展90°，腰部腰托固定，無需變換體位，縮短了手術時間。同時，我們采用膀胱鏡代替傳統胸腔鏡技術，術野暴露清晰，使得不具備胸腔鏡的部隊基層醫院廣泛開展手汗癥的微創治療成為可能。

綜上所述，膀胱鏡代替傳統胸腔鏡，同時保留自主呼吸非插管靜脈全麻+肋間神經阻滯+胸膜表面麻醉可以作為經過嚴格篩選的原發性手汗癥患者治療，手術時間短、創傷小、恢復快，住院時間短，手術安全、有效，在經過后續多中心的臨床研究驗證后，可考慮向部隊基層醫院推廣廣泛開展，服務于廣大官兵，提高戰斗力。

[1] Cerfolio RJ，De Campos JR，Bryant AS，etal.The society of thoracic surgeons expert consensus for the surgical treatment of hyperhidrosis [J]．Ann Thorac Surg，2011，91(5)：1642-1648.

[2] 陳勝平，楊鯨榮，陳煒生，等.駐閩部隊手部多汗癥流行病學調查與分析[J].東南國防醫藥，2013,15(3):252-257.

[3] Tu YR，Li X，Lin M，etal. Epidemiological survey of primary palmar hyperhidrosis in adolescent in Fuzhou of People’s Republic of China[J].Eur J Cardiothorac Surg，2007,31(4)：737-739.

[4] Kotzareff A．Resection partielle de trone sympathetique cervical droit pour hyperhidrose unilaterale[J]．Rev Med Suisse Romande，1920，40：111-113.

[5] Landreneau RJ，Mack MJ，Hazelrigg SR，etal．Video-assisted thoracic surgery：basic technical concepts and intercostal approach strat egies[J]．Ann Thorac Surg，1992，54：800-807.

[6] Mineo TC．Epidural anesthesia in awake thoracic surgery[J]．Eur J Cardiothorac Surg，2007，32(1)：13-19.

[7] MukaidaT，Andou A，Date H，etal.Thoracoscopic operation for secondary pfleumo thorax under local and epidural anesthesia in high-risk patients[J].Ann Thorac Surg，1998，65(4)924-926.

[8] Lai YT，Yang LH，Chio CC，etal. Complications in patients with palmar hyperhidrosis treated with transthoracic endoscopic sympathectomy[ J]. Neurosurgery, 1997, 41(1): 110-113.

[9] 涂遠榮，楊 劼，劉彥國，等.中國手汗癥微創治療專家共識[J].中華胸心血管外科雜志，2011,27(8)：449-451.

[10] Lai FC， Tu YR， Li YP，etal. Nation wide epidemiological survey of primary palmar hyperhidrosis in People’s Republic of China[J].Cin Auton Res，2015，25(2):105-108.

[11] 朱立桓，盧兆桐，汪興強，等.25680名軍人手汗癥的患病情況及心理健康分析[J]. 中華行為醫學與腦科學雜志，2015，24(3)：265-267.

[12] 代祖建，涂遠榮，李 旭，等.手汗癥患者胸交感神經節膽堿乙酰轉移酶、血管活性腸肽的表達及意義[J].中華實驗外科雜志，2007，24(8)：1017-1018.

[13] 羅榮剛，涂遠榮，李 旭，等.手汗癥患者胸交感神經干腦源性神經營養因子和神經調節因子-1基因表達與有髓神經纖維密度及橫截面積的關系[J].中華神經外科雜志，2009，26(2)：226-229.

[14] 涂遠榮，李 旭，林 敏，等.手汗癥患者手術前后腦血流灌注顯像研究[J].中華實驗外科雜志，2009，26(4)：489-490.

[15] 趙冬峰，涂遠榮，陳劍鋒，等.水通道蛋白5在手汗癥伴腋窩多汗患者腋窩汗腺中的表達及意義[J].中華實驗外科雜志，2010，27(7)：949-951.

[16] J Chen，M Lin，Z Cao，etal.A novel locus for primary focal hyperhidrosis mapped on chromosome 2q31.1[J].Br J Dermatol，2015，172(4)：1150-1153.

[17] Hornberger J，Grimes K，Nauman Metal. Recognition，Diagnosis，and Treatment of Primary Focal Hyperhidrosis[J].J Am Acad Dermatol，2004，51(2)：274-286.

[18] Hashmonai M, Kopelman D，Assalia A. The treatment of primary palmar hyperhidrosis: A review[J]. Surg Today，2000，30(3): 211-218.

[19] Campanati A, Penna L, Guzzo T，etal. Quality-of-life assessment in patients with hyperhidrosis before and after treatment with botulinum toxin: results of an open-label study[J]. Clin Ther，2003，25(1): 298-308.

[20] Schollhammer M, Misery L. Treatment of hyperhidrosis with oxybutynin[J]. Arch Dermatol，2007，143(143):544-545.

[21] Al-Hashel JY, Youssry D, Rashaed HM,etal. Botulinum toxin A for palmar hyperhidrosis: assessment with sympathetic skin responses evoked by train of stimuli[J].Auton Autacoid Pharmacol，2016，36(3-4)：23-26.

[22] Guo JG, Fei Y, Huang B，etal. CT-guided thoracic sympathetic blockade for palmar hyperhidrosis:Immediate results and postoperative quality of life[J].Clin Neurosci，2016，34：89-93.

[23] Pariser DM, Ballard A. Iontophoresis for palmar and plantar hyperhidrosis [J].Dermatol Clin，2014，32(4)：491-494.

[24] Chen JF， Lin M， Chen P,etal. Nonintubated Needlescopic Thoracic Sympathectomy for Primary Palmar Hyperhidrosis: A Randomized Controlled Trial[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2016，26(4):328-333.

[25] 涂遠榮.交感神經切斷術后代償性多汗的防治對策與思考[J].中國微創外科雜志，2017，17(2)：97-98.

[26] 涂遠榮，賴繁彩，李 旭，等.胸腔鏡鏡乳暈單切口胸交感神經切斷術治療手汗癥[J].中華醫學雜志，2011，91(44)：3131-3133.

[27] 林 敏，涂遠榮，賴繁彩，等.經腋窩隱痕單切口胸腔鏡下胸交感神經切斷術治療手汗癥[J].中華醫學雜志，2013，93(41)：3300-3301.

[28] 楊 柳，肖藹杰，許雪梅,等.不同氣管導管插管在手汗癥患者胸腔鏡下胸交感神經切斷術中的應用[J].吉林醫學，2015,36(15)：3258-3260.

[29] Pompeo E, Mineo D, Rogliani P,etal. Feasibility and results of awake thoracoscopic resection of solitary pulmonary nodules[J]. Ann Thorac Surg, 2004, 78(5): 1761-1768.

[30] Piccioni F, Langer M, Fumagalli L,etal. Thoracic paravertebral anaesthesia for awake video-assisted thoracoscopic surgery daily[J]. Anaesthesia, 2010，65(12): 1221-1224.