鼻煙窩動靜脈內(nèi)瘺術和前臂動靜脈內(nèi)瘺術在血液透析中的應用效果對比

張翅瓊，鄒海明，王 琦，張立元

（1. 徐州民政醫(yī)院血液透析中心，江蘇 徐州 221000；2. 徐州民政醫(yī)院普外科，江蘇 徐州 221000；3. 徐州民政醫(yī)院手術室，江蘇徐州 221000；4.連云港市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 連云港 222000）

血管通路在血液透析中具有關鍵的作用。目前，在臨床治療中，動靜脈內(nèi)瘺仍然是效果最好的血管通路。近年來，隨著慢性腎病發(fā)病率的提高，內(nèi)瘺手術的應用也越來越廣泛[1]。目前，在臨床治療中對進行血液透析的患者常施行前臂動靜脈內(nèi)瘺手術，但效果并不理想。有研究資料顯示，鼻煙窩動靜脈內(nèi)瘺術在血液透析中的應用效果很好。為此，筆者對徐州民政醫(yī)院收治的25例進行鼻煙窩動靜脈內(nèi)瘺術的患者和31例進行前臂動靜脈內(nèi)瘺術患者的臨床資料進行了回顧性研究。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2011年1月至2016年1月期間徐州民政醫(yī)院收治的56例進行鼻煙窩動靜脈內(nèi)瘺術患者和進行前臂動靜脈內(nèi)瘺術患者作為研究對象。根據(jù)手術方式的不同將這些患者分為鼻煙窩動靜脈組（n=25）和前臂動靜脈組（n=31）。在鼻煙窩動靜脈組患者中有男性患者15例，有女性患者10例；其中原發(fā)病為糖尿病腎病的患者有7例，為高血壓腎病的患者有3例，為膜性腎炎的患者有7例，為多囊腎的患者有2例，為梗阻性腎病的患者有1例，為系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎病的患者有1例，原發(fā)病未得到明確診斷的患者有4例；其年齡為18～78歲。在前臂動靜脈組患者中有有男性患者15例，有女性患者16例；其中原發(fā)病為糖尿病腎病的患者有9例，為高血壓腎病的患者有5例，為膜性腎炎的患者有9例，為多囊腎的患者有3例，為梗阻性腎病的患者有0例，為系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎病的患者有0例，原發(fā)病未得到明確診斷的患者有4例；其年齡為18～78歲。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。詳見表1。

表1　兩組患者的一般資料情況

1.2　手術方法

對兩組患者均采用常規(guī)方法進行手術。具體的方法為：1）為患者進行手術前準備。對患者進行誘導透析后，改善其身體腫脹的情況、白蛋白的水平及心衰的情況。當患者的白蛋白水平接近正常，心衰情況得到改善后，讓其平臥。控制患者的血壓，使其血壓平穩(wěn)。改善患者腎性貧血的情況，維持其血色素水平在70 g/L以上。對患者進行Allen實驗檢查的結果呈陰性，其上臂血管經(jīng)彩超檢查未見異常。在患者進行血液透析時準備手術。術前停止對患者使用抗凝藥物并檢查其電解質(zhì)及血凝指標。對患者的動、靜脈及手術部位進行標注。術前兩小時為其應用第一代先鋒霉素預防感染。2）為患者進行手術前麻醉。為患者進行鋪巾消毒后，采用5ml濃度為2%的利多卡因?qū)ζ溥M行局部麻醉。麻醉起效后，對鼻煙窩動靜脈組患者施行鼻煙窩動靜脈內(nèi)瘺術。具體的方法為：助患者取仰臥位，在其手背鼻煙窩動脈搏動最強處順著靜脈走向縱向在其皮膚上切開一個1～1.5cm的小口，逐層分離皮下組織，分離出靜脈約1.5cm，在靜脈下方分離出動脈約1.5cm，結扎并切斷靜脈分支，在動脈上方縱行切開約5 mm的切口作為吻合口，使用Prolene縫線，采取端-側分流術對其進行切口吻合，完成后，可見靜脈充盈良好，可在其前臂觸碰到靜脈震顫。對其切口進行消毒并縫合皮膚。術后可在吻合區(qū)域觸及到患者血管的震顫及聽到血管雜音。對患者的切口使用無菌敷料進行包扎，無需對其進行加壓包扎，讓其手臂自然放置，避免其手臂受壓，對其進行局部采血操作。在常規(guī)治療的基礎上，對前臂動靜脈組患者施行前臂動靜脈內(nèi)瘺術。具體的方法為：在其手腕橈動脈搏動最強處和頭靜脈最充盈處之間縱向切開一個2～3cm的切口，分離出靜脈2～3cm，清除血管外膜后，逐層分離出橈動脈，結扎并切斷頭靜脈分支，在橈動脈上外側縱向切開一個6～8 mm的切口。采取端-側分流術對橈動脈和頭靜脈進行切口吻合，操作方法與進行鼻煙窩動靜脈術的操作方法相同。參見圖1。

1.3　統(tǒng)計學方法

本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用X2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

圖1　鼻煙窩動靜脈內(nèi)瘺術和前臂動靜脈內(nèi)瘺術的操作圖

2　結果

2.1　兩組患者手術吻合口長度、血流量、手術的時間、手術成功率、局部血栓形成率、心衰的發(fā)生率及術后一年內(nèi)瘺通暢率的比較

手術中鼻煙窩動靜脈組患者的手術吻合口長度及手術的時間均短于前臂動靜脈組患者，其血流量少于前臂動靜脈組患者，其局部血栓形成率及心衰的發(fā)生率均低于前臂動靜脈組患者（P＜0.05）。其術后一年內(nèi)瘺的通暢率、手術成功率與前臂動靜脈組患者相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2　兩組患者手術吻合口長度、血流量、手術的時間、手術的成功率、局部血栓形成率、心衰的發(fā)生率、術后一年內(nèi)瘺的通暢率的比較

3　討論

目前，血液透析是臨床上常用的治療慢性腎衰的最主要的方法[3]。1966年Brescia等人首創(chuàng)前臂動靜脈內(nèi)瘺術[4]，該方法在臨床上獲得了廣泛的應用，但此方法具有很多的缺點。這些缺點為：1）部分患者手腕部橈動脈及頭靜脈之間距離過遠，使手術難度變大，降低了手術的成功率。2）部分患者術后出現(xiàn)前臂腫脹。3）穿刺部位較窄，易形成假性動脈瘤。Harder等人在1977年首次成功施行了鼻煙窩動靜脈內(nèi)瘺術[5]。該手術由于手術難度較大，對血管吻合技術要求較高，在臨床上的應用相對較少。近年來，由于慢性腎臟病患者日漸增加[6]，患者對于生活質(zhì)量的要求增高，使鼻煙窩動靜脈內(nèi)瘺術逐漸得到了應用，并取得了很好的效果。該手術方法具有以下優(yōu)點：1）手術切口較小，在1.5cm左右。2）手術的位置距離動靜脈較近，需要分離的組織少，對患者造成的創(chuàng)傷小。3）術后穿刺范圍大，不易形成假性動脈瘤。4）若患者出現(xiàn)內(nèi)瘺功能失效后，易于在其腕部進行再次手術。5）距離患者心臟距離較遠，不易引發(fā)其心功能不全。本次研究結果顯示，手術中鼻煙窩動靜脈組患者的手術吻合口長度及手術的時間短于前臂動靜脈組患者，其血流量少于前臂動靜脈組患者，其局部血栓形成率及心衰的發(fā)生率低于前臂動靜脈組患者。綜上所述，與進行前臂動靜脈內(nèi)瘺術的血液透析患者相比，進行鼻煙窩動靜脈內(nèi)瘺術的血液透析患者進行血液透析的效果更好。

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[3]冉峰,劉長建,黃佃,等.動靜脈內(nèi)瘺術用于血液透析的臨床研究[J].中華顯微外科雜志,2007(30)：67-68．

[4]Brescia MJ,Cimino JE,Appel K,et a1．Chronic hemodialysis usin g venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula N Engl [J]Med．1966,275(20)：1089-1092．

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[6]Zhang L, Wang H.Prevalence of chronic kidney disease in China：a cross-sectional survey. [J]The Lancet. 2012 Mar 3;379(9818)：815-822.