用低分子肝素預防肺源性心臟病患者發生血栓的研究進展

唐銀輝

（桂林市婦女兒童醫院心血管內科，廣西　桂林　541001）

肺源性心臟?。ê喎Q肺心?。┰谂R床上較為常見。此病患者多為老年人。近年來，隨著我國人口老齡化進程的加快，肺心病在我國的發病率呈逐漸增高的趨勢[1]。肺心病患者因缺氧和二氧化碳潴留，常會出現血液高凝狀態和持續性肺動脈痙攣的情況，從而可導致其發生肺內小動脈血栓形成[2]。肺心病合并肺內小動脈血栓患者可出現漸進性肺功能下降和血栓栓塞等情況，從而可嚴重影響其預后[3]。預防肺心病患者發生血栓對改善其預后具有重要的意義。低分子肝素是目前臨床上最為常見的抗凝藥物之一。有研究指出，用低分子肝素預防肺源性心臟病患者發生血栓形成的效果較好。筆者查閱相關的文獻資料，并對用低分子肝素預防肺源性心臟病患者發生血栓的研究進展進行以下綜述。

1　肺心病

1.1　肺心病的基本概念

肺心病是指肺組織、胸廓及肺動脈系統慢性病變所致的肺組織結構、功能異常引起的肺血管阻力增加、肺動脈壓增高和右心擴張、肥大的病理狀態。此病患者常合并有右心功能衰竭[4]。

1.2　肺心病的流行病學特點

臨床調查顯示[5]，肺心病在我國的發病率約為0.48%，肺心病住院患者的人數約占心內科住院患者總人數的38.5%～46.0%。

1.3　肺心病的發病原因

患有肺部基礎性疾病是導致肺心病發生的主要原因，其中以慢性阻塞性肺疾?。–OPD）引發的肺心病最為常見，占肺部基礎性疾病所致肺心病的80%～90%[6]。

1.4　肺心病的發病機制

持續性肺動脈高壓是引發肺心病的主要病理基礎?；颊叩姆蝿用}處于高壓狀態時，其肺循環阻力會顯著增加，其右心室負荷也會有所加重。而因此造成的右心室長期超負荷運轉是導致其發生右心衰竭的主要原因。相關的文獻指出[7]，持續性肺動脈高壓患者易出現以血管內皮細胞、平滑肌細胞、成纖維細胞增殖和抗細胞凋亡為特征的血管重構，而血管重構可引起其血管硬化、管壁增厚及管腔狹窄，從而可增加其肺循環阻力和右心室負荷，進而可導致其發生肺心病。

1.5　肺心病患者的臨床表現

肺心病患者病情的進展通常較為緩慢，故通常以逐漸出現的肺、心功能衰竭及其他器官的功能損害為主要臨床表現[8]。肺心病患者的病情處于心、肺功能代償期時，其臨床癥狀與COPD患者的臨床癥狀相似（包括咳嗽、咯痰、氣促、活動后呼吸困難、乏力、勞動耐力下降等），部分患者可出現不同程度的發紺和肺氣腫等體征，在其三尖瓣區可聞及明顯的收縮期雜音，也有部分患者會出現明顯的頸靜脈充盈的情況。在肺心病患者的病情進展至失代償期時，其呼吸困難的癥狀會明顯加重（以夜間最為明顯），同時可出現頭痛、失眠、食欲下降、發紺、球結膜充血水腫等情況，在其劍突下可聞及明顯的收縮期雜音，部分患者可出現頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、下肢水腫等情況[9]。

2　對肺心病患者發生血栓的研究進展

2.1　肺心病患者肺循環的變化對其發生血栓形成的影響

肺心病患者的機體長期處于缺氧狀態，導致其紅細胞代償性增加，血液黏稠度增高，進而可導致其血管阻力增大。同時，缺氧可引起患者體內醛固酮水平的增高，從而可導致其發生水鈉潴留及血容量增加[10]。血液粘稠度過高和血容量增加會顯著提高患者的肺動脈壓。血管內皮受損和血流速度減慢則會導致患者的凝血機制過度激活，從而可導致其發生血栓形成[11]。

2.2　對肺心病患者進行抗血栓形成治療的意義

肺心病患者發生血栓形成與其血液的高凝狀態密切相關[12]。目前臨床上常用的凝血狀態標志物主要包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（Fb）和D-二聚體等[13]。其中PT常被用于判斷外源性凝血狀態是否正常，APTT則是判斷內源性凝血狀態的常用指標，Fb與血漿的黏度密切相關，D-二聚體是交聯纖維蛋白的特異性降解產物，也是反應血液高凝狀態和纖維蛋白過度溶解的標志物[14]。相關的研究資料顯示[15]，急性加重期肺心病患者可出現Fb的水平顯著增高、PT及APTT等指標顯著縮短，心功能下降等情況。在對其進行抗感染、糾正缺氧及酸堿失衡、清除自由基、糾正心衰等常規對癥治療后，其上述各指標無明顯的變化。但在對其進行抗血栓形成治療后，其Fb的水平明顯降低，其PT、APTT等指標明顯延長，其各項心功能指標均明顯改善。可見，對肺心病患者進行抗血栓形成治療可有效地改善其心功能。

2.3　抗血栓藥物的研究進展

目前，臨床上常用的抗血栓藥物包括抗凝藥和抗血小板藥[16]。其中，常用的抗凝藥包括普通肝素、低分子肝素、戊糖等，常用的抗血小板藥物包括ADP受體抑制劑、凝血酶受體抑制劑和Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑等[17]。普通肝素對接觸性血栓的形成具有較強的預防作用，適用于對患者進行強抗凝治療。低分子肝素對接觸性血栓形成的預防作用相對較弱，但適用于對患者進行低抗凝治療[18]。戊糖對接觸性血栓形成的預防作用有限，在對患者進行低抗凝治療和強抗凝治療的過程中均不能發揮理想的效果，故臨床應用相對較少。ADP受體抑制劑包括氯吡格雷、替卡格雷、普拉格雷等，但具體哪種藥物的抗血小板效果最佳，尚無明確的定論[19]。SCH 530348屬于長效凝血酶受體抑制劑，其對纖維蛋白的形成及出血時間無明顯的影響，但是否會增加出血的風險還有待于臨床試驗予以證明。

3　低分子肝素

3.1　低分子肝素的化學結構及藥理特點

低分子肝素是由普通肝素經化學法或酶法解聚而成的肝素片段，分子量在4000～6000 U之間[20]。與普通肝素相比，低分子肝素具有生物利用率高、與血小板的親和力小、安全性高等優點。

3.2　低分子肝素的作用

低分子肝素具有抑制腎小球系膜細胞增生、抗過敏、抗腫瘤及緩解阻塞性黃疸或膽汁阻塞所致的肝損傷、防止腹部手術后粘連、調節脂代謝等作用，但其最主要的作用是抗凝和抑制血栓形成。王啟船[21]在臨床研究中采用低分子肝素對接受化療的乳腺癌患者進行抗血栓形成治療。研究結果顯示，治療后，這些患者D-二聚體、Fb的水平均較治療前有所降低，其發生血栓形成的風險顯著降低。丁洪濤等[22]使用低分子肝素對39例接受溶栓治療的急性心肌梗死患者進行抗血栓形成治療。治療后，與未使用低分子肝素進行抗血栓形成治療的患者相比，使用低分子肝素進行抗血栓形成治療的患者其血管再通率更高，其ST-T段回落的時間更短，其再梗死的發生率更低。彭彥等[23]在臨床研究中使用低分子肝素對接受深靜脈置管的惡性腫瘤患者進行抗血栓形成治療。研究結果顯示，治療后，這些患者血栓形成的發生率較低。

3.3　用低分子肝素預防肺心病患者發生血栓形成的作用機制

目前臨床上對用低分子肝素預防肺心病患者發生血栓形成的作用機制尚不完全明確。但多數學者認為，低分子肝素的抗凝及抗血栓作用主要通過抑制凝血酶、凝血因子Xa的活性來實現的[24]。低分子肝素可通過刺激肺心病患者血管內皮釋放的纖溶酶原激活物來增加其纖維蛋白的溶解，從而可降低其血栓形成的發生率。同時，低分子肝素可選擇性降低凝血因子X的活性，防止血小板釋放5-羥色胺等介質，從而可達到防止血栓形成的目的。

4　用低分子肝素預防肺心病患者發生血栓形成的效果

大量的研究報道表明，血栓形成是導致肺心病患者病情加重的重要因素。在進行常規氧療、抗感染、糾正心衰等治療的基礎上加用抗凝劑對肺心病患者進行治療對改善其預后具有重要的意義。近年來，低分子肝素在治療肺心病的過程中得到了廣泛的應用。史捷等[25]在臨床研究中采用低分子肝素對急性加重期慢性肺心病患者進行抗血栓形成治療。研究結果顯示，治療后，這些患者治療的總有效率較高，其各項血液流變學指標、PT、APTT等凝血狀態指標均明顯改善。湯晶晶[26]在臨床研究中采用低分子肝素對肺心病患者進行抗血栓形成治療。研究結果顯示，治療后，這些患者的各項凝血狀態指標和血氣分析指標均明顯改善。

5　小結

肺心病患者因血液呈明顯的高黏滯、高凝狀態，部分病情較重的患者甚至處于血栓形成前的狀態。在對肺心病患者進行常規對癥治療的基礎上對其進行抗血栓形成治療可有效地緩解其肺毛細血管瘀血或肺間質水腫的癥狀，從而可改善其心、肺功能。低分子肝素可促進肺心病患者體內纖維蛋白的溶解，減弱其體內纖維蛋白原對紅細胞、血小板的聚集作用，降低其血液黏稠度、肺血管阻力，緩解其肺動脈高壓的癥狀，從而可起到改善其病情和預后的作用。臨床醫生應加強對肺心病患者各項凝血狀態指標的監測。在發現其凝血機制異常時，應及時應用低分子肝素對其進行抗血栓形成治療，以改善其預后。

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