用改良的三尖瓣置換術治療三尖瓣下移畸形的效果分析

史博倫，車成日

（延邊大學附屬醫院，吉林 延吉 133000）

三尖瓣病變是心臟瓣膜外科的常見病。用三尖瓣成形術對該病患者進行治療可取得良好的效果。三尖瓣下移（Ebstein）畸形是一種少見的、復雜的先天性心臟畸形，其發病率占先天性心臟病發病率的1.0%[1]。該病患者的解剖特征為：1）其三尖瓣的隔瓣及后瓣下移，且可存在嚴重的發育不良，其三尖瓣的瓣葉、心臟的腱索及乳頭肌均存在發育異常的現象。2）其三尖瓣的前葉附著正常，但呈蓬帆狀改變，其心臟腱索的間隙消失或黏附在右室壁上（少數病例可出現心臟腱索發育不良或下移的現象）。3）其三尖瓣的瓣環擴大。4）其存在房化右心室，且其功能右心室的體積及心尖肌的小梁部均較小，其右心室的漏斗部可因殘余的瓣膜組織或附著在漏斗部的異常肌束或纖維束而出現狹窄的現象。用三尖瓣成形術治療三尖瓣下移畸形無法取得滿意的療效。目前，臨床上常用三尖瓣置換術（Tricuspid Valve Replacement,TVR）對該病患者進行治療。不過，在該手術適應證、操作方法及瓣膜的選擇方面，臨床上仍存在不同的意見。在本次研究中，延邊大學附屬醫院心外科對2010年7月至2016年12月期間該院收治的10例三尖瓣下移畸形患者采用改良的三尖瓣置換術進行治療，取得了較為理想的療效。現將具體情況報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本次研究的對象為2010年7月至2016年12月期間延邊大學附屬醫院心外科收治的10例三尖瓣下移畸形患者。其中，有男7例、女3例；其年齡在18～61歲之間，平均年齡為（32.5±4.3）歲；其體質量在28～78 kg之間，平均的體質量為（50.6 ±7.5）kg。這10例患者均存在心悸、胸悶及氣促等癥狀，對其進行體檢的結果顯示，在其胸骨左緣的第3～第4肋間可聞及2～3/6級的收縮期雜音，且伴有不同程度的雙下肢水腫、頸靜脈怒張、肝臟腫大及腹水等右心衰竭的體征。將這10例患者按照Carpentier等[2]制定的三尖瓣下移畸形分型標準進行分型，其中，有1例Ⅱ型患者，有6例Ⅲ型患者，有3例Ⅳ型患者。這10例患者心功能的分級為Ⅲ級的有7例，為Ⅳ級的有3例。在這10例患者中，有2例患者存在發紺的臨床表現。這10例患者均存在三尖瓣中、重度反流、右心房增大的現象，其中，有3例患者房化右心室的體積較左心室大50%，有3例合并有房間隔缺損的患者。對這10例患者進行心電圖檢查的結果顯示，有2例患者存在完全性或不完全性的右束支傳導阻滯，有1例患者存在預激綜合征（B型）。這10例患者心胸的比例均在0.48～0.79之間，平均的心胸比例為（0.65±6.5）。

1.2　手術方法

在這10例患者入院后，均采用改良的三尖瓣置換術對其進行治療。手術的方法為：對患者進行全身麻醉及氣管插管。待麻醉起效后，在患者胸骨的正中做一個切口，然后對其升主動脈及上、下腔靜脈進行插管，為其建立體外循環。使用比例為4：1的含血停搏液對患者進行心肌保護。沿切口切開患者的胸腔后，可見其心臟前葉存在嚴重的發育不良，其心臟的后葉和隔葉存在發育差或缺如的現象，其心臟的腱索及乳頭肌也存在異常。采用改良的縫合方法（見圖1）為患者進行瓣膜置換手術（其中，為4例患者置入雙葉機械瓣，為6例患者置入生物瓣）。用4-0 號帶心包墊片的prolene無創針線對患者隔瓣的根部進行間斷褥式縫合，共縫合4針，然后改用瓣線沿其三尖瓣瓣環的前葉及后葉進行間斷褥試縫合，并依次穿過其人工瓣膜的縫合環。在瓣膜落座后，依次對瓣膜進行打結，然后置入人工瓣膜。將患者的冠狀靜脈竇置于其右房隔瓣側及隔前的交界處，用雙頭針為其進行間斷縫合。將患者Koch三角外側的冠狀靜脈竇頭側緣移行至其隔后的交界處，使其冠狀靜脈竇的開口位于右房。對于3例右房明顯增大的患者，為其行右房壁部分切除成形術，并將其三尖瓣口擴大至四指半。在這10例患者中，有8例患者的心臟自動復跳，有2例患者的心臟經電除顫后復跳。為這10例患者常規安置右心室心外膜起搏導線，以便為其連接心臟起搏器。在手術結束后，為置入生物瓣的6例患者用華法林進行為期6個月的抗凝治療，為置入機械瓣的4例患者終身進行抗凝治療（抗凝強度的國際規格化比值在2.0～3.O之間）。在對這10例患者進行手術的過程中，為合并有其他心內結構畸形的患者同期進行畸形矯治手術，為1例患者同期進行冠脈旁路移植手術。

圖1　進行改良的三尖瓣置換術的瓣膜置換方法

2　結果

這10例患者均在全身麻醉及體外循環的支持下順利完成手術，均未發生死亡及三度房室傳導阻滯。這10例患者手術持續的時間平均為（3.75±1.31）h，其體外循環轉機的時間平均為（95.26±36.88）min，其主動脈阻斷的時間平均為（67.35±31.08）min。在這10例患者中，有1例患者（占患者總數的10%）在術后出現Ⅲ度房室傳導阻滯，在術后第4 d恢復竇性心律。在這10例患者中，有1例進行二次開胸止血的患者，有2例出現低心排綜合征的患者，有1例出現肺部感染的患者。這4例患者均經治療后痊愈出院。在這10例患者中，有9例患者的心功能恢復至Ⅱ級，有1例患者的心功能恢復至Ⅲ級，其活動的耐受力均明顯增加。對這10例患者均進行了為期6個月～5年的隨訪，其中，有1例患者在隨訪1年后失聯，其余的9例患者均生存良好，且未出現房室傳導阻滯、瓣周漏及抗凝相關的并發癥（僅有1例患者在接受抗凝治療后出現眼底出血的現象）。

3　討論

自1963年起，臨床上開始使用三尖瓣置換術對三尖瓣隔瓣發育不全或缺如、三尖瓣后瓣和室間隔發生融合、心臟的腱索和乳頭肌存在附著異常、多發性穿孔及交界融合等心臟畸形程度較為嚴重、難以進行矯治的三尖瓣病變患者進行治療。不過，這類患者的病情往往較為嚴重，且多合并有其他的心臟疾病或器官功能減退，故其在術中及術后的的死亡率較高，其遠期療效也較差。有資料顯示，在臨床上，接受三尖瓣置換術患者的比例僅占接受瓣膜置換術患者總數的1.3%[3]。目前，國內外臨床上對進行三尖瓣置換術的病例報道仍較少[4-6]。

國外的文獻報道指出，接受三尖瓣置換術的患者在圍手術期的死亡率達10%～24.5%[7-8]，且其術后遠期的存活率較低，故臨床上在進行該手術前，應嚴格掌握該手術的適應證。對于三尖瓣相對關閉不全或存在輕微的器質性病變的患者，應盡可能地使用三尖瓣成形術糾正其瓣膜的功能。只有當患者三尖瓣的瓣膜受損嚴重、無法用三尖瓣成形術進行治療或用該手術治療失敗后，才考慮用三尖瓣置換術對其進行治療。筆者認為，改良的三尖瓣置換術的適應證包括：1）患者三尖瓣的瓣葉發生毀損、交界融合、狹窄，且關閉不全，如風濕性三尖瓣瓣膜疾病患者。2）患者的三尖瓣的瓣環擴大，其心臟的腱索發育不良，如Ⅲ型三尖瓣下移畸形患者。3）患者存在嚴重的右心衰竭，其右心房、右心室均明顯擴大，用三尖瓣成形術對其進行治療的效果不佳。4）患者曾接受過三尖瓣成形術，以后再次發生三尖瓣關閉不全。5）患者存在三尖瓣隔瓣缺如或發育不良，無法進行原位瓣膜置換術。

以往臨床上在進行三尖瓣置換術時，一般采用原位縫合和高位縫合兩種縫合方式[9]。原位縫合是將人工瓣膜縫合在患者三尖瓣的隔瓣處，從而避免損傷其傳導系統。高位縫合是將人工瓣膜縫合在患者冠狀靜脈竇口的上方，盡量避開其傳導系統，從而降低其在術后發生完全房室傳導阻滯的幾率。該縫合方式更適用于接受三尖瓣下移畸形矯治術的患者[10]。不過，該縫合方式尚存在以下問題：1）高位縫合屬于非解剖、非生理血流的瓣膜縫合方法。將冠狀靜脈竇口放在三尖瓣下、右心室內，冠狀靜脈血回流到右心室后是否會影響冠狀靜脈對心肌的供血，尚未可知。2）殘留的三尖瓣使得從右心房到右心室之間存在兩個瓣膜，自體瓣膜是否會影響人工瓣膜的活動，尚未可知；3）用該縫合方式進行右心房壁縫合及瓣膜固定的效果是否可靠，仍未可知。在改良的三尖瓣置換術中，臨床上將人工瓣膜縫合在房室結的后方、冠狀靜脈竇的前方，使冠狀靜脈的竇口仍位于右房。該縫合方法（如圖1）具有以下三方面的優點：1）不會影響患者心臟靜脈血的回流；2）不會增加患者房化右心室的體積；3）不會損傷患者心臟的傳導束。

在本次研究中，延邊大學附屬醫院心外科對該院收治的10例三尖瓣下移畸形患者均采用改良的三尖瓣置換術進行治療，取得了良好的療效。在為這10例患者進行手術的過程中，該院均采用了間斷縫合的方法，將人工瓣膜縫合在其房室結的后方及冠狀靜脈竇的前方，從而防止了其在術后發生完全性房室傳導阻滯。由于接受該手術的患者三尖瓣的瓣葉及瓣環大多較為薄弱，故為其進行縫合時，既要達到牢固的目的，還要避免損傷其心臟的傳導束和冠狀動脈。在為這10例患者置入生物瓣時，生物瓣的支架也避開其右心室流出道和傳導系統，從而可防止其血流受阻及傳導系統受損。在參與本次研究的10例患者中，僅有1例患者在術后出現Ⅲ度房室傳導阻滯，在術后的第4 d即恢復竇性心律。對這10例患者進行術后隨訪的結果顯示，其均未出現完全房室傳導阻滯。另外，在術中為患者安裝心外膜臨時起搏器可有效防止其在術后發生心律失常。在參與本次研究的10例患者中，有4例患者在術后出現室性心律失常，在為其使用臨時起搏器后，其均度過心肌水腫期，恢復了竇性心律。

綜上所述，對于三尖瓣隔瓣非常薄弱或未發育、無法進行原位置換術的三尖瓣下移畸形患者用改良的三尖瓣置換術進行治療安全有效，遠期療效也較為確切，而且可改善其心功能，增加其對運動的耐受力，提高其生活質量。

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