從情志論治不寐的經驗探討

劉橙橙，吳遠華

( 1.貴陽中醫學院，貴州 貴陽 550002； 2.貴陽中醫學院第一附屬醫院，貴州 貴陽 550001)

近年來，隨著生活壓力的增大，不寐的發病率呈逐漸增高的趨勢。不寐即失眠，是以患者經常不能獲得正常睡眠為特點的一類病證。此病患者的臨床表現為睡眠的時間和深度不足,不易入睡，睡后易醒，多夢，甚至徹夜不眠等。情志（即七情）泛指人的精神、情緒、思維等心理現象和過程，包括喜、怒、憂、思、悲、恐、驚。長期不能獲得充足睡眠的患者可因神疲乏力，注意力難以集中而影響生活、工作和學習，若長期失眠可出現焦慮、抑郁等心理疾病。內傷雜病，七情居首。心主神，肝主情志。吳遠華副教授在治療不寐時注重調節患者的情志，緩解其不良情緒，往往取得事半功倍的效果。本文主要探討從情志論治不寐的一些經驗。

1　不寐的病因病機

不寐的病位主要在心。《素問·靈蘭秘典論》中說：“心為君主之官，神明出焉”。導致不寐的原因有很多，總的來說包括外感邪氣、情志失調、飲食不節、勞倦久病等。在臨床上，不寐最多見的病因是情志失調。張仲景在《傷寒論》中論治失眠時指出,此病患者常“悵怏不得眠”。“悵怏”是一種郁郁不樂的精神癥狀。可見，張仲景重視情志對不寐的影響[1]。不寐的病機總屬陰盛陽衰，陰陽失交。情志與五臟密切相關，受五臟的調控，依賴氣血的滋養。五臟主要的情志改變有惱怒、喜極、思慮、悲憂及驚恐。情志太過可內傷五臟，使臟腑功能紊亂，氣血失和，進而可導致失眠。喜樂過度可損傷心神，神傷而無所藏，夜臥不安，驚惕多夢。《靈樞·本神》中說：“喜樂者，神憚散而不藏”。肝主疏泄、調暢情志。怒傷肝，肝氣郁結，久而化火，火性上炎，擾動心神，加之肝郁氣結，氣血運行不暢而肝血虧虛，肝不藏血，血不舍魂，則發生不寐。思慮過度，脾氣虛弱，生化之源不足，營血虧虛，不能上奉于心，血不養心，以致心神不安而出現不寐[2]。清陽不升，津液停聚而生痰濕，痰濕困阻，則發生眩暈不寐。猝然受驚者，決斷無權，心與膽相通，膽之變可使心神渙散，神志恍惚，不能入睡或入睡后易驚醒。《素問·舉痛論篇》中說：“悲則氣消。”過度悲憂傷肺，致使肺氣不足或閉塞不行，氣不足則精血虛，陰不斂陽，陰陽不交而不寐。

2　治療不寐的心得體會

2.1　不寐的辨證論治

在治療不寐時，除結合患者的舌象、脈象及癥狀進行辨病位與辨病性之外，還需注意其臟腑功能與情志的聯系。心神失養型不寐患者，其心神不安，可出現失眠多夢、心悸健忘、潮熱盜汗諸癥，在治療時應注重調養心氣、心血，使其心主血脈和主藏神的功能恢復正常。《先醒齋醫學廣筆記》中指出：“治不寐以清心火為第一要義”。對于不寐伴心煩的患者，可給予其清心火類藥物，以除煩安神[3]。對于不寐伴暴躁易怒的患者，其肝受邪，肝血虧虛，可給予其養血安神類藥物。治療肝陽亢盛型不寐可滋陰潛陽。治療肝郁氣滯型不寐可疏肝解郁、降逆和胃[4]。相火居于膽，相火主靜屬陰，相火虛則化陰不足，陽無以守而失制。故膽氣虛型不寐患者可伴有陰虛的癥狀。膽為腑，藏而不瀉。治療膽氣虛型不寐應陰中求陽。對于思慮過多，勞傷心脾所致不寐，當心脾同治，以益氣補血、健脾養心為主要治則。《素問·舉痛論》中說：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結也”。治療氣結型不寐以行氣散結為主要治則，常使用紫蘇、防風、佩蘭、厚樸等藥物。因過于憂傷而導致不寐的患者，其肺的氣機失調，其癥狀主要為失眠多夢，心神不寧，甚則悲憂善哭，喜怒無常，咳嗽等。治療此類不寐以補肺理氣為主要治則，可用炙甘草、小麥、大棗益氣安神，甘潤緩急，若患者有咳嗽的癥狀可使用旋復花、代赭石、款冬花、桑白皮等藥物。

2.2　治療不寐應注重養心安神，疏肝解郁

治療不寐之法，當以養心為主，其次為疏肝。心為君主之官，心藏神，支配人體的精神、意識及思維活動。心為五臟六腑之大主，五臟六腑功能協調，心的功能正常發揮，神魂自安。七情過極可損傷五臟，五臟之損傷必歸于心。《靈樞·營衛生會》中說：“血者，神氣也”。可見，血液是心神的重要物質基礎[2]。情志致病，首先傷肝。失眠患者最易心煩意亂，長期情志不遂可致肝氣郁結及疏泄功能失常。肝血不足，母病及子，神魂失調也可導致不寐。可見，治療失眠之法，總不離養血安神。

3　治療不寐的醫案一則

患者陳某，女，40歲，反復失眠7月，其臨床表現為：入睡困難，睡后易醒，多夢，情緒低落，心煩易怒，胸痞滿悶，口干，納可，大便稍干，小便調，舌紅暗，苔黃膩，脈弦滑。其病情的診斷為不寐（痰熱擾心證），其治療方案為清熱化痰，安神定志，其處方為：酸棗仁 30g，珍珠母 15g，煅磁石 15g，遠志 10g，合歡花 15g，郁金 10g，淡竹葉 6g，膽南星10g，半夏 10g，柴胡 10g，甘草 6g，7劑，水煎服，每日服一劑。該患者的二診情況為：其睡眠時間較之前有所增加，但時感急躁易怒，睡后易醒，口不干，二便調。在前方中去掉淡竹葉，加紫蘇子 10g，囑其再服7劑。該患者的三診情況為：其睡眠明顯改善，能連續睡眠6～7小時，其舌淡紅，苔微黃膩，脈弦，二便調。守此方繼續服藥7劑后，該患者的睡眠恢復正常，情緒穩定。對該患者進行隨訪3個月，其病情未復發。

按：該患者因七情所傷，肝失條達，肝氣郁滯，肝郁化火擾心，郁結化痰，痰熱擾心，故情緒低落、心煩易怒。其肝膽郁熱，故睡后易醒且多夢。在為該患者所用的方劑中，酸棗仁甘、平，可養肝血、安心神，為治療不寐的要藥；煅磁石長于入肝，有平肝潛陽之功；珍珠母可安神定驚；合歡花可疏肝解郁，安神定志，其理氣解郁的作用更優于合歡皮，故常用于治療情志不暢；郁金可解郁行瘀利膽；淡竹葉可清熱、除煩、止渴；半夏、膽南星相須為用，可燥濕化痰；柴胡可疏肝散肝；甘草可調和諸藥。上述諸藥合用，可疏肝解郁、清熱化痰、安神定志。

4　結語

不寐的發生與情志的關系密切，常與情志異常相伴出現。不寐的發生、發展及轉歸可受到情志的影響，故郁證患者多飽受失眠之苦。五臟主五志。在治療不寐時，以患者不同的情志表現為辨證依據，積極調節其情志，并結合其體質及四診內容遣方用藥，能獲得較好的效果。現代醫學在治療不寐時主要使用促眠藥物。但患者長期使用此類藥物可發生嚴重的藥物依賴及不良反應。總的來說，中醫藥療法在治療不寐方面具有獨特的優勢，在臨床上的應用前景廣闊。

[1]孫洪生. 不寐病證的文獻研究與學術源流探討[D]. 北京中醫藥大學, 2006.

[2]沈月紅, 汪永勝. 從心肝相關理論結合情志療法論治失眠[J]. 江蘇中醫藥 , 2016, 48(4)：44-46.

[3]孔玲玲, 韓麗華. 從心論不寐[J]. 中國中醫藥現代遠程教育,2015, 13(17)：8-9.

[4]康財庸. 從肝論治不寐的理論探討及臨床意義研究[D]. 北京中醫藥大學, 2010.