腹腔鏡術(shù)中聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石的臨床療效分析

沈健，董小剛，張建平

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 普外科，江蘇 南京 210011)

膽總管結(jié)石常繼發(fā)于膽囊結(jié)石，因此膽總管結(jié)石患者通常會有膽囊切除等手術(shù)史，是外科醫(yī)生經(jīng)常會面臨的難題。由于膽總管解剖的特殊性，毗鄰重要血管且顯露困難，大部分患者因既往手術(shù)粘連增加手術(shù)難度，過去10年膽總管結(jié)石的治療主要為開腹手術(shù)。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，膽總管結(jié)石的治療經(jīng)歷了開腹手術(shù)向腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的改變[1- 3]。本專業(yè)組于2013年1月至2016年12月共完成腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石62例,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共62例，其中男34例，女28例，年齡35～82歲，平均56歲。其中首發(fā)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除 (laparoscopic cholecystectomy, LC)+膽總管切開取石術(shù)+T管引流( laparoscopic choledocholithotomy and T- tube drainage，LCTD ) 23例，其余均為開腹膽囊切除術(shù)后或膽總管切開取石術(shù)后再行LCTD，包括多次開腹膽總管切開取石T管引流術(shù)后再行LCTD 5例，膽總管切開取石+肝左外葉切除術(shù)后再行LCTD 3例。經(jīng)腹直肌切口12例，經(jīng)右肋緣下切口27例。所有患者術(shù)前均常規(guī)行MRI上腹部平掃+磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)檢查進(jìn)行評估，排除肝內(nèi)膽管結(jié)石及惡性腫瘤，明確膽總管直徑及結(jié)石大小、數(shù)目，膽總管直徑<1 cm者行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde colangiopancreatography, ERCP)取石。

1.2 手術(shù)方法

患者行常規(guī)全麻，患者體位、術(shù)者站位及Trocar孔位置同腹腔鏡膽囊切除術(shù)。對于原經(jīng)腹直肌切口的患者，于臍下緣小切口，直視下建立氣腹及操作孔，根據(jù)腹腔粘連情況在左上腹及右側(cè)粘連下方建立輔助操作孔，置入超聲刀，直視下分離粘連。分離過程中保持張力，避免損傷粘連腸管，完全松解腹壁粘連后按照LC手術(shù)建立操作孔。通過超聲刀、電凝鉤或剪刀交替分離膽囊床與網(wǎng)膜、腸管粘連，直至顯露肝十二指腸韌帶。操作過程中助手可利用紗布保護(hù)肝臟后將肝臟向膈肌方向向上頂起，主刀向腳側(cè)牽引網(wǎng)膜或結(jié)腸，兩者形成張力，有助于快速、安全地松解粘連。顯露膽總管后用7號針頭穿刺確認(rèn)膽總管無誤后電凝鉤或剪刀縱向切開膽總管，長約1 cm，向遠(yuǎn)端插入輸液皮條，利用50 ml注射器快速注入生理鹽水沖洗，大部分結(jié)石可通過沖洗沖出膽總管。通過劍突下主操作孔置入膽道鏡，通過取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，同時膽道鏡檢查遠(yuǎn)端膽管至乳頭，近端至三級膽管確認(rèn)無結(jié)石殘留后置入T管，腔鏡下予4- 0可吸收線間斷縫合膽總管固定T管，將T管引出體外，進(jìn)行注水試驗確認(rèn)縫合確切無膽漏后于肝十二指腸韌帶Winslow孔處放引流管1根，T管及引流管分別自劍突下及腋前線戳孔引出體外并縫合固定，T管術(shù)后1個月造影確認(rèn)無膽道狹窄和結(jié)石后拔除。

2 結(jié) 果

62例有23例為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，行LC+LCTD，手術(shù)相對簡單，手術(shù)時間更短，其余有手術(shù)史患者腹腔內(nèi)均有不同程度的粘連，其中主要是原手術(shù)切口下方粘連。本組通過超聲刀+剪刀、鈍性分離結(jié)合銳性分離，均順利完成粘連松解、顯露膽總管，無中轉(zhuǎn)開腹。有5例患者粘連較致密，分離過程中結(jié)腸壁漿肌層破損，腔鏡下予4- 0可吸收線漿肌層縫合修補，均未發(fā)生腸瘺。本組患者發(fā)生少量膽瘺7例，發(fā)生在術(shù)后3～4 d，均通過延遲拔除引流管等保守治療治愈，無膽管損傷、腸管損傷、重癥胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時間為85～201 min，平均145 min,通氣時間為1～4 d，平均1.7 d。下地時間為術(shù)后1～2 d，術(shù)后住院時間4～10 d，平均6.7 d。術(shù)后2～3年復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石5例，3例再次行腔鏡手術(shù)，另2例因合并肝內(nèi)膽管結(jié)石而行開腹手術(shù)。

3 討 論

膽總管毗鄰肝固有動脈及門靜脈，手術(shù)易引起上述血管的損傷。且大部分膽總管結(jié)石均繼發(fā)于膽囊切除術(shù)后，既往手術(shù)會導(dǎo)致原手術(shù)部位的粘連，部分患者會導(dǎo)致肝門部的解剖變形，增加手術(shù)的難度和風(fēng)險，因此以往膽總管結(jié)石視為腹腔鏡手術(shù)的禁忌，患者會優(yōu)先考慮ERCP取石或開腹手術(shù)。但ERCP受限于結(jié)石大小、數(shù)目及內(nèi)鏡醫(yī)生技術(shù)等因素，部分膽總管結(jié)石患者無法成功通過ERCP取石。此外，ERCP有著較高的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其中近期并發(fā)癥主要包括急性胰腺炎、出血、十二指腸穿孔、膽管炎等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[4- 6]。從長遠(yuǎn)看，ERCP取石需要行乳頭切開，導(dǎo)致Oddi括約肌永久性喪失功能，造成腸液向胰膽管反流，引起多種遠(yuǎn)期并發(fā)癥如結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管炎、乳頭狹窄及膽管癌等，因此，對于年齡較低的患者ERCP的選擇應(yīng)該更加謹(jǐn)慎[7- 8]。

近些年隨著腹腔鏡設(shè)備的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，既往腹部手術(shù)史已不再是腹腔鏡手術(shù)的禁區(qū)[9- 10]。既往有膽囊切除或膽總管探查手術(shù)史患者，其粘連主要位于原切口下方、膽囊床及膽總管附近，此類粘連多數(shù)為疏松粘連，分離較容易。手術(shù)過程中助手與主刀配合形成手術(shù)部位的張力是松解粘連的關(guān)鍵，同時分離過程中可超聲刀與剪刀交替使用，鈍性和銳性分離配合，可提高分離的效率和安全性，因此，此類手術(shù)應(yīng)該由具有熟練掌握腹腔鏡技術(shù)及附近解剖知識的專科醫(yī)師完成[11]。以腔鏡技術(shù)為核心的微創(chuàng)手術(shù)具有術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復(fù)快、患者舒適度高、住院時間短等優(yōu)點。本組62例患者均順利通過腔鏡完成手術(shù)，取得了良好的臨床療效。

為盡量避免手術(shù)操作帶來的損傷和并發(fā)癥，粘連分離過程中應(yīng)注意掌握以下一些技巧與原則：(1) 助手的配合應(yīng)時刻保持分離部位的張力。如分離切口下方粘連時，應(yīng)將粘連網(wǎng)膜及腸管向遠(yuǎn)離腹壁方向牽拉保持張力，因粘連組織中通常富含新生血管，主刀應(yīng)盡量使用超聲刀進(jìn)行分離，避免出血影響視野，導(dǎo)致手術(shù)時間延長。(2) 剪刀與超聲刀交替配合。超聲刀工作過程中會產(chǎn)生較高的熱量，如與腸管距離過近，易導(dǎo)致腸管的熱損傷，引起遲發(fā)的腸瘺等并發(fā)癥。遇到腸管與腹壁致密粘連時可使用剪刀進(jìn)行銳性分離，遵循“寧傷腹膜不傷腸管”的原則耐心分離，盡量避免損傷腸管[12]。本組中有5例患者粘連較致密，分離過程中結(jié)腸壁漿肌層破損，但腸壁完整，因此腔鏡下予4- 0可吸收線漿肌層縫合修補，術(shù)后均恢復(fù)順利，未發(fā)生腸瘺。(3) 紗布的合理使用能有效提高手術(shù)效率。膽囊切除及膽道手術(shù)會導(dǎo)致膽囊床及膽總管部位與網(wǎng)膜，結(jié)腸肝曲、胃竇及十二指腸球部等形成較為致密的粘連。因肝臟質(zhì)地較脆，直接鉗夾肝組織會導(dǎo)致肝臟受損而發(fā)生出血，影響手術(shù)進(jìn)程。助手可使用紗布保護(hù)肝組織后將肝臟頂起，主刀反向牽拉網(wǎng)膜或腸管，緊貼肝包膜分離，由易到難，向肝門部方向分離，直至顯露肝十二指腸韌帶。(4) 術(shù)前MRCP檢查的必要性。既往手術(shù)會導(dǎo)致解剖關(guān)系不清，如術(shù)者不通過術(shù)前MRCP對膽道情況進(jìn)行定位，術(shù)中極易發(fā)生誤傷肝管等風(fēng)險。如術(shù)前MRCP示膽總管擴張不明顯的患者，術(shù)中尋找膽總管會比較困難，且術(shù)中取石、放置T管及縫合固定均會比較困難，如操作不當(dāng)會導(dǎo)致膽管橫斷等災(zāi)難性的后果[13]。術(shù)者經(jīng)驗，0.7 cm以下的膽總管結(jié)石優(yōu)先考慮行ERCP取石。(5) 關(guān)于注水試驗和膽漏。術(shù)者的習(xí)慣和經(jīng)驗，縫合完畢后均要通過T管進(jìn)行注水試驗觀察有無膽漏，有明顯膽漏者應(yīng)術(shù)中進(jìn)行加針，避免術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的膽漏而行二次手術(shù)或遠(yuǎn)期導(dǎo)致膽管狹窄。本組有7例患者在術(shù)后3～4 d發(fā)生了少量膽漏，分析原因可能是術(shù)后組織炎癥水腫消退，導(dǎo)致T管與膽管壁之間間隙變大而發(fā)生膽漏。此類膽漏通常量較少，保持引流通暢3～5 d后膽漏可自行停止。(6) 術(shù)中取石的技巧。術(shù)中經(jīng)驗，大部分結(jié)石可通過膽道的沖洗漂出，術(shù)中可采取多種取石手段相結(jié)合，如膽道鏡網(wǎng)籃取石、鈥激光碎石等，提高結(jié)石清除率。石頭取出后常規(guī)行膽道鏡探查近、遠(yuǎn)端膽管，避免結(jié)石殘留。

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