原發(fā)性進(jìn)行性凍結(jié)步態(tài)一例報(bào)告

田秀秀,袁寶玉，郭怡菁

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 南京 210009)

原發(fā)性進(jìn)行性凍結(jié)步態(tài)(primary progressive freezing gait，PPFG)是一種原因不明的以步態(tài)異常為主要臨床表現(xiàn)的進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。該病早期往往表現(xiàn)為類似于帕金森病的癥狀，如起步困難、姿勢不穩(wěn)，易誤診為帕金森病，但該病大多對多巴胺類藥物反應(yīng)差，因而延誤治療，現(xiàn)報(bào)道1例如下。

1 病例介紹

患者男性，75歲，教師，因“進(jìn)行性起步、轉(zhuǎn)身困難3年”入院。患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)起步及轉(zhuǎn)身困難，啟動(dòng)后可正常行走，病情逐漸加重，表現(xiàn)為發(fā)作頻率增多，出現(xiàn)寫字越寫越小，嗅覺減退，記憶減退。無反復(fù)跌倒、垂直凝視麻痹、靜止性震顫、眼球震顫、吞咽困難和言語障礙，睡眠正常。1年前在外院診斷為帕金森綜合征，予以口服吡貝地爾50 mg tid，服藥后癥狀無好轉(zhuǎn)，自行停藥。后服用美多芭0.25 g·d-1，患者自訴癥狀反而加重，表現(xiàn)為發(fā)作頻率增加。既往體健，無特殊相關(guān)病史，家族無類似病史。查體合作，問答切題。記憶力減退，計(jì)算力正常(100-7=93-7=86)，定向力、執(zhí)行力正常。簡易精神狀態(tài)檢查量表(mini- mental state examination，MMSE)評分26分(問：今天星期幾？答：不知道；患者不能記憶皮球、樹木、國旗3個(gè)詞匯)。嗅覺減退，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反射靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)自如，無眼球震顫和復(fù)視。雙側(cè)額紋、眼裂、鼻唇溝、口角對稱，雙側(cè)面部皺眉、閉眼、示齒、鼓腮、吹口哨等動(dòng)作完成正常。雙上肢肌力、肌張力正常，雙下肢肌力、肌張力正常。掌頜反射陰性。雙側(cè)肱二頭肌腱反射正常，雙側(cè)肱三頭肌腱反射正常，無軸性肌張力增高。雙膝反射正常，踝反射未引出。音叉覺、針刺覺正常，病理征陰性，指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)均穩(wěn)準(zhǔn)，Romberg征陰性。腦膜刺激征陰性。頭顱MRI成像輕度腦萎縮。腦多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體顯像：99Tc- TRODAT- 1{2β- [N,N′- 雙(2- 巰乙基)乙撐二胺基]甲基- 3β(4- 氨苯基)托烷)}腦斷層三維系列圖像清晰，兩側(cè)紋狀體對稱顯影，形態(tài)相仿。可見兩側(cè)紋狀體體、尾部放射性濃聚，頭部則縮小，呈稀疏淡影；右側(cè)紋狀體放射性攝取/左側(cè)紋狀體放射性攝取=0.956。頭顱CT灌注成像：腦灌注未見明顯異常。肛門括約肌肌電圖：多相波90.0%，多相MUP時(shí)限10.9 ms、波幅3 576 μV；肛門括約肌小力收縮運(yùn)動(dòng)單位時(shí)限正常，未見衛(wèi)星電位，大力收縮募集正常。皮膚交感反應(yīng)(sympathetic skin response，SSR):雙上肢及左上肢潛伏期、波幅正常，右下肢潛伏期正常、波幅減低。入院后行美多芭負(fù)荷試驗(yàn)，統(tǒng)一帕金森病評定量表(unified Parkinson’s disease rating scale，UPDRS- Ⅲ)基線評分14分，服用美多芭0.25 g后最低評分為17分，患者癥狀無緩解，反而加重；根據(jù)MDS帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)，該患者不能診斷為帕金森病，亦不考慮診斷為帕金森綜合征。考慮診斷為PPFG，予以口服司來吉蘭10 mg·d-1出院。

2 討 論

步態(tài)凍結(jié)是指在行走過程中突然出現(xiàn)的短暫運(yùn)動(dòng)不能(患者訴其足如黏滯或被吸附在地板上)。起始執(zhí)行功能或運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)化區(qū)被抑制，出現(xiàn)短暫停滯，一旦打破凍結(jié)即可正常或接近正常行走，凍結(jié)表現(xiàn)為起步和轉(zhuǎn)身困難。凍結(jié)現(xiàn)象在多種疾病中可見到，如進(jìn)行性核上性麻痹、多系統(tǒng)萎縮、血管性帕金森病、腦炎后帕金森病、正常壓力性腦積水等。PPFG是指患者早期以步態(tài)凍結(jié)為主要特征，且臨床表現(xiàn)不能用帕金森病、帕金森綜合征及外周(運(yùn)動(dòng)或感覺)、基底節(jié)區(qū)錐體束或小腦束損傷等疾病進(jìn)行解釋，左旋多巴治療效果差，甚至加重病情。目前PPFG臨床診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)和輔助檢查以及排除其他疾病。近來，部分研究表明單胺氧化酶抑制劑可改善步態(tài)凍結(jié)癥狀，可能是通過其活性代謝產(chǎn)物甲基苯丙胺起作用[1]。Wilcox等[2]認(rèn)為,對雙側(cè)腦橋核進(jìn)行持續(xù)深部腦刺激可改善PPFG患者步態(tài)障礙癥狀。另有報(bào)道顯示度洛西汀可以治療PPFG，通過激活去甲腎上腺素能通路，抑制去甲腎上腺素的攝取而發(fā)揮作用[3]。

PPFG發(fā)病機(jī)制不明，有人認(rèn)為可能是多級神經(jīng)結(jié)構(gòu)的協(xié)調(diào)活動(dòng)出現(xiàn)異常所導(dǎo)致。皮質(zhì)輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)的結(jié)構(gòu)或功能受損，不能將興奮性的谷氨酸物質(zhì)傳給尾狀核，紋狀體相關(guān)區(qū)域被抑制，蒼白球與黑質(zhì)內(nèi)的輸出區(qū)激活增加，抑制腦干和丘腦的γ- 氨基丁酸(γ- aminobutyric acid，GABA)能神經(jīng)，最終表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)不能，步態(tài)凍結(jié)[4]。或某一神經(jīng)結(jié)構(gòu)的功能缺失，相應(yīng)的代償出現(xiàn)，即基底節(jié)超直接通路激活，皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)前區(qū)間接作用于蒼白球/黑質(zhì)，增加紋狀體內(nèi)的GABA能興奮性，反過來抑制腦橋腳核/中腦運(yùn)動(dòng)區(qū)，導(dǎo)致步態(tài)凍結(jié)[4]。但也有人認(rèn)為PPFG不是一種獨(dú)立的疾病，可能是進(jìn)行性核上性麻痹的一種表型，疾病早期階段表現(xiàn)為凍結(jié)步態(tài)，最終發(fā)展為進(jìn)行性核上性麻痹[5]。有研究人員[5]對13例臨床診斷為PPFG的患者進(jìn)行了單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(single- photon emission computed tomography，SPECT)掃描，在3～7年的隨訪期間8例SPECT掃描結(jié)果異常(黑質(zhì)紋狀體區(qū)放射性攝取減低)的患者中4例診斷為進(jìn)行性核上性麻痹，3例仍符合PPFG；5例SPECT掃描結(jié)果正常的患者中2例仍符合PPFG的診斷。PPFG患者黑質(zhì)紋狀體區(qū)的多巴胺能神經(jīng)末梢變性,出現(xiàn)放射性示蹤劑減少的發(fā)病機(jī)制與帕金森綜合征的發(fā)病機(jī)制一致。Williams等[[6]對7例PPFG患者的腦組織病理進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)6例有進(jìn)行性核上性麻痹的tau蛋白病理改變，但tau蛋白的沉積程度較經(jīng)典的進(jìn)行性核上性麻痹表型Richardson’s病輕。因此,PPFG最終可能會(huì)進(jìn)展為進(jìn)行性核上性麻痹。

進(jìn)行性核上性麻痹是一種較為常見的非典型帕金森綜合征，特征性的臨床表現(xiàn)為垂直性核上性眼肌麻痹伴姿勢不穩(wěn)易跌倒。MRI正中矢狀面成像中，進(jìn)行性核上性麻痹患者中腦頂端與腦橋輪廓構(gòu)聯(lián)成“蜂鳥嘴”，即“蜂鳥征”。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)PSP患者腦組織萎縮較嚴(yán)重，以中腦為著，小腦上腳寬度和小腦中腳寬度、橋腦面積和中腦面積均減小[7]。本例患者目前主要臨床表現(xiàn)為步態(tài)凍結(jié)，無垂直性眼肌麻痹，無凝視麻痹，MRI腦萎縮不明顯，無“蜂鳥征”表現(xiàn)，故目前不足以診斷為進(jìn)行性核上性麻痹，需長期隨訪。

綜上，PPFG可能是其他神經(jīng)系統(tǒng)變性病的早期表現(xiàn)形式，需要密切隨訪患者臨床表現(xiàn)及神經(jīng)電生理改變。

[參考文獻(xiàn)]

[1] COFIA F,SANTIAGO M.Rasagiline improves freezing in a patient with primary progressive freezing gait[J].Movement Disorders,2008,23(3):449- 451.

[2] WILCOX R A,COLE M H,WONG D,et al.Pedunculopontine nucleus deep brain stimulation produces sustained improvement in primary progressive freezing of gait[J].Neurol Neurosurg Psychiatry,2011，82(10):1256- 1259.

[3] MORGANTE F,FASANO A.Improvement of duloxetine in primary progressive freezing gait[J].Neurology,2010,75(12):2130- 2132.

[4] SIMON J G,JAMES M.The next step :a common neural mechanism for freezing of gait[J].Neuroscientist,2016,22(1):72- 82.

[5] FASANO A,BALDARI S,GIUDA D D,et al.Nigro- striatal involvement in primary progressive freezing gait:insights into a heterogeneous pathogenesis[J].Parkinsonism Related Disorders,2012,18(5):578- 584.

[6] WILLIAMS D R,HOLTON J L,STRAND K,et al.Pure akinesia with gait freezing:a third clinical phenotype of progressive supranuclear palsy[J].Movement Disorders,2007,22(15):2235- 2241.

[7] 趙海燕,黃華,李菊榮,等.帕金森疊加綜合征的臨床與影像學(xué)特點(diǎn)分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2016,44(11):1509- 1513.