根本原因分析法在跌倒管理中的運(yùn)用

羅 曉，羅 莉，秦 林（重慶市涪陵中心醫(yī)院護(hù)理部，重慶408099）

跌倒指患者突然或非故意的停頓，倒于地面或倒于比初始位置更低的地方[1]。住院患者跌倒發(fā)生率是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的敏感指標(biāo)之一[2]。由于住院患者病情、住院時(shí)間、醫(yī)院條件及醫(yī)護(hù)人員對(duì)跌倒的認(rèn)知不同，跌倒發(fā)生率差異也很大。有研究顯示，每1 000個(gè)住院日跌倒發(fā)生2.2～17.1[3]，老年住院患者跌倒發(fā)生率為2.2%～18.0%[4]，其中4%～6%的患者發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷[5]。因此，預(yù)防患者跌倒對(duì)提高患者生活質(zhì)量，減輕患者痛苦有重要意義，同時(shí)也是護(hù)理質(zhì)量的重要體現(xiàn)。根本原因分析法是一種回溯性的醫(yī)療不良事件分析工具，該方法將重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于個(gè)人執(zhí)行層面上的檢討[6-7]。本研究運(yùn)用根本原因分析法對(duì)某三甲醫(yī)院2015年跌倒患者進(jìn)行原因分析，進(jìn)一步進(jìn)行流程改造，并運(yùn)用于2016年跌倒管理中，取得良好效果。現(xiàn)對(duì)2015、2016年某三甲醫(yī)院跌倒案例分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇某三甲醫(yī)院的住院患者作為研究對(duì)象。實(shí)施跌倒管理前：2015年1—12月收治的住院患者51 912例，其中男28 132例，女23 780例；年齡1 d至96歲。實(shí)施跌倒管理后：2016年1—12月收治的住院患者56 257例，其中男32 312例，女23 945例；年齡1 d至96歲。實(shí)施跌倒管理前后患者性別、年齡等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 成立跌倒根本原因分析項(xiàng)目組 成立由醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、醫(yī)生、護(hù)士、律師、總務(wù)組成的項(xiàng)目組，簽訂保密協(xié)議，明確職責(zé)，確定主題。

1.2.2 現(xiàn)況調(diào)查 2015年全年共發(fā)生跌倒案例32例，具體情況如下。跌倒日期：工作日8例，周末13例，節(jié)假日11例；跌倒時(shí)間段：夜班10例，白班9例，中班13例；跌倒發(fā)生地點(diǎn)：病房9例，衛(wèi)生間15例，其他8例；受傷情況：未受傷1例，受傷1級(jí)12例，2級(jí)6例，3級(jí)14例。受傷程度根據(jù)美國護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國家數(shù)據(jù)庫（NDNQI）分級(jí)定義。

1.2.3 尋找根因 通過頭腦風(fēng)暴，尋找跌倒根本原因，從“人、制度、管理、環(huán)境”4個(gè)方面進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，患者跌倒的主要原因：（1）患者及陪護(hù)人員對(duì)防跌倒知識(shí)欠缺及依從性差；（2）護(hù)士對(duì)防跌倒宣教注重形式，未對(duì)患者及陪護(hù)人員掌握情況進(jìn)行評(píng)估；（3）中、夜班及節(jié)假日護(hù)士人力資源不足；（4）跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)、使用藥物及年齡描述不具體，臨床運(yùn)用不好，量表沒有數(shù)字化，護(hù)士對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果判斷模糊，跌倒告知書太籠統(tǒng)；（5）病房防滑設(shè)施及細(xì)節(jié)不夠。見圖1。

圖1 跌倒原因分析魚骨圖

1.2.4 根據(jù)根本原因擬定改進(jìn)措施

1.2.4.1 修訂跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表 保留跌倒史、使用助行器、步態(tài)，取消超過一個(gè)醫(yī)學(xué)診斷，細(xì)化意識(shí)狀態(tài)：昏迷、癲癇史、意識(shí)混亂、煩躁，分別賦予 1、2、3、4 分；將靜脈輸液條目用使用藥物取代，并且將鎮(zhèn)靜止痛藥、降壓藥、降血糖藥、利尿藥、緩瀉劑及抗癲癇藥分別羅列出來并各賦予1分的分值；修訂年齡大于或等于70歲。將跌倒危機(jī)分級(jí)分值從Morse評(píng)分表的125分更改為35分，評(píng)估值在1～5分，每周評(píng)估1次。評(píng)估值大于或等于6分或煩躁、體位性低血壓、跌倒/墜床史、主訴眩暈感的患者每周評(píng)估2次。

1.2.4.2 修訂跌倒告知書 修訂跌倒告知書，強(qiáng)調(diào)告知跌倒史。床上活動(dòng)要求：當(dāng)患者長時(shí)間臥床或使用特殊藥物需要下床時(shí)，應(yīng)床上活動(dòng)手腳30 s，再起身坐在床緣30 s，起立緩慢行走30 s，避免因體位突然改變導(dǎo)致跌倒。

1.2.4.3 對(duì)護(hù)士健康教育質(zhì)量考評(píng) 規(guī)定責(zé)任護(hù)士進(jìn)行健康教育的基本時(shí)間大于或等于30 min，強(qiáng)化責(zé)任護(hù)士健康宣教的效果，對(duì)健康教育效果采用能復(fù)述、能解釋、能模仿及能操作4種程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，適時(shí)評(píng)估患者對(duì)健康教育防跌倒知識(shí)的掌握和運(yùn)用情況。

1.2.4.4 對(duì)評(píng)估高危患者強(qiáng)化標(biāo)識(shí)管理 手腕帶用黃色圓點(diǎn)標(biāo)注，床尾用“防跌倒”黃色警示牌。

1.2.4.5 增加病房防滑設(shè)施 衛(wèi)生間安置防滑墊，教會(huì)患者使用坐便器，衛(wèi)生間、走廊安置扶手且在衛(wèi)生間安置緊急呼叫器，將衛(wèi)生間與病房的防水堤改成無梯度的斜坡。

1.2.4.6 加強(qiáng)巡視 護(hù)士監(jiān)督護(hù)工清潔地面放置警示牌，夜間加強(qiáng)護(hù)士巡視。

1.2.4.7 人力資源配置 中、夜班強(qiáng)化護(hù)士力量，實(shí)行雙崗制，實(shí)施彈性排班。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2016年跌倒病例情況 通過根本原因分析，制訂系列改進(jìn)措施并貫徹執(zhí)行，2016年全院共發(fā)生跌倒案例18例，工作日與節(jié)假日無明顯區(qū)別，夜班、白班、中班無明顯區(qū)別，衛(wèi)生間發(fā)生例數(shù)明顯下降，受傷程度仍然是2、3級(jí)明顯，具體如下。跌倒日期：工作日7例，周末6例，節(jié)假日5例；跌倒時(shí)間段：夜班6例，白班7例，中班5例；跌倒發(fā)生地點(diǎn)：病房9例，衛(wèi)生間6例，其他3例；受傷情況：未受傷1例，受傷1級(jí)2例，2級(jí)4例，3級(jí)11例。

2.2 實(shí)施根本原因分析前后患者跌倒發(fā)生率比較 實(shí)施根本原因分析后患者跌倒發(fā)生率[0.03%（18/56 257）]明顯低于實(shí)施前[0.06%（32/51 912）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.136，P＜0.05）。

2.3 實(shí)施根本原因分析前后患者跌倒受傷率比較 實(shí)施根本原因分析前患者跌倒受傷率[96.88%（31/32）]與實(shí)施根本原因分析后[94.44%（17/18）]比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.170，P＞0.05）。

3 討 論

3.1 跌倒評(píng)估的及時(shí)性和準(zhǔn)確性對(duì)預(yù)防患者跌倒意義重大 跌倒的發(fā)生是多種因素疊加的累積效應(yīng)[8]。評(píng)估住院患者風(fēng)險(xiǎn)是預(yù)防跌倒最有效和必要的對(duì)策[9]。本研究對(duì)Morse跌倒評(píng)估量表進(jìn)行改進(jìn)，取消超過一個(gè)醫(yī)學(xué)診斷及靜脈滴注，原因是通過回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，95%以上住院病例超過一個(gè)醫(yī)學(xué)診斷及90%以上病例進(jìn)行靜脈滴注治療，僅此2項(xiàng)分值累計(jì)35分，致評(píng)估出來的高危患者多且無特異性。取消細(xì)化意識(shí)狀態(tài)，方便護(hù)士現(xiàn)場判斷，使用藥物將鎮(zhèn)靜止痛藥、降壓藥、降血糖藥、利尿藥、緩瀉劑及抗癲癇藥分別羅列出來并各賦予1分的分值；根據(jù)長期系統(tǒng)回顧將年齡定位為大于或等于70歲，這需要更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)來證實(shí)。通過評(píng)估表格的修訂和系統(tǒng)的培訓(xùn)，讓護(hù)士有效掌握并實(shí)施，篩查出來的高風(fēng)險(xiǎn)患者及時(shí)給予干預(yù)措施，對(duì)降低患者跌倒發(fā)生率起到了重要作用。

3.2 健康教育的效果追蹤是預(yù)防患者跌倒的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 有研究表明，患者在健康宣教后，40%～80%的信息被直接忘記或近50%的信息被錯(cuò)誤理解[10]。嚴(yán)格要求健康教育至少所需時(shí)間30 min，并對(duì)健康教育效果采取能復(fù)述、能解釋、能模仿及能操作4種程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過優(yōu)質(zhì)護(hù)理小組包干機(jī)制進(jìn)行組內(nèi)交接并持續(xù)追蹤，保證宣教效果。

3.3 “團(tuán)體干預(yù)措施”有利于預(yù)防跌倒的發(fā)生 相關(guān)研究表明，住院患者跌倒發(fā)生率為0.14～1.82每1 000個(gè)住院日，有1/4～1/3導(dǎo)致其受傷，其中6%受傷嚴(yán)重[11]。本研究表明，根本原因分析前后跌倒受傷率高，均超過90%，但無顯著差異。這與該三甲醫(yī)院收治患者的病種、病源有關(guān)，說明一旦跌倒發(fā)生，受傷率高，所以預(yù)防跌倒更重要。本研究實(shí)施后采取多部門協(xié)作，納入醫(yī)生、護(hù)士、律師、總務(wù)等，同時(shí)宣教擴(kuò)展到醫(yī)生、工人、患者、家屬及病友，跌倒發(fā)生率明顯下降。

3.4 對(duì)重點(diǎn)時(shí)段、薄弱環(huán)節(jié)人力資源的補(bǔ)充對(duì)預(yù)防跌倒有重要意義 STAGGS等[12]研究顯示，跌倒發(fā)生率與低護(hù)理人員配置呈正相關(guān)，與本研究中夜班實(shí)施雙崗制明顯降低該時(shí)段患者跌倒發(fā)生一致。

3.5 重視防跌倒的細(xì)節(jié)管理有助于減少跌倒發(fā)生 病房衛(wèi)生間安置防滑墊，衛(wèi)生間與病房防水堤的改造，衛(wèi)生間緊急呼叫器的安裝，以及隨時(shí)保持干燥等措施的落實(shí)，走廊、衛(wèi)生間安置扶手，教會(huì)患者正確使用坐便器等均有助于減少跌倒發(fā)生。

根本原因分析法提供了一個(gè)分析問題的有效方法，有助于管理者理清事件的癥結(jié)點(diǎn)，從根源上徹底解決問題[13]。本研究將根本原因分析法運(yùn)用于跌倒患者的管理，從系統(tǒng)分析原因，修訂跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，重新擬定跌倒管理流程，強(qiáng)化健康宣教效果追蹤，不僅強(qiáng)化了醫(yī)護(hù)后勤等人員運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法及魚骨圖等質(zhì)量管理工具的能力，而且從“人、制度、管理、環(huán)境”等多方面查找原因并改進(jìn)流程，有效降低了跌倒發(fā)生率，持續(xù)提高了進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

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