瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的可行性分析

葉曉英

瘢痕子宮是指過往因各種因素行子宮手術(shù)造成子宮留存瘢痕。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計我國前幾年剖宮產(chǎn)率一直在逐年增長，2007～2010年剖宮產(chǎn)率達(dá)46.2%[1]，是世界上剖宮產(chǎn)率較高的國家，因而近幾年剖宮術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠也在不斷的增加[2]。瘢痕子宮對再次妊娠的孕期和分娩方式的選擇有著較大的影響，瘢痕子宮因再次妊娠時因子宮的膨脹存在較大破裂的危險，所以瘢痕子宮再次妊娠時通常會選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。本研究根據(jù)本院2014年2月～2017年2月130例瘢痕子宮再次妊娠臨床資料進(jìn)行分析總結(jié)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對本院2014年2月～2017年2月130例剖宮術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。年齡24～40歲，平均年齡（28.09±2.45）歲；孕次1～4次，平均（2.0±0.5）次，平均孕周（38.50±1.50）周。距前次剖宮時間2～8年，其中2～5年96例，＞5年34例。前次行剖宮產(chǎn)指征分別為社會因素45例，胎兒宮內(nèi)窘迫41例，胎位異常11例，巨大兒9例，胎膜早破13例，羊水過少4例，妊娠期高血壓5例，臍帶繞頸2例。前次剖宮產(chǎn)術(shù)均采用子宮下段橫切剖宮術(shù)。

1.2 分娩方式

1.2.1 產(chǎn)前檢查 在詳細(xì)了解產(chǎn)婦前次剖宮產(chǎn)的相關(guān)具體情況后，對產(chǎn)婦行產(chǎn)前常規(guī)檢查和陰道檢查。常規(guī)檢查時通過B超了解胎兒的情況，包括羊水，胎盤附著情況及子宮下段傷口愈合情況等；陰道檢查主要觀察軟產(chǎn)道，產(chǎn)道的情況。根據(jù)檢查情況和產(chǎn)婦及胎兒的情況制定適合的分娩方式。

1.2.2 陰道試產(chǎn) 評估產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的條件，滿足下列所有條件產(chǎn)婦可以陰道試產(chǎn)：①距前次剖宮產(chǎn)至少2年，且前次剖宮產(chǎn)術(shù)采用子宮下段橫切術(shù)，術(shù)后沒有引發(fā)感染等其他并發(fā)癥；②過往僅有一次剖宮產(chǎn)史，不存在剖宮產(chǎn)指征；③經(jīng)超聲檢查子宮瘢痕厚度為2～4 mm，有較好的延續(xù)性，不存在缺陷；④試產(chǎn)中胎兒先露已入盆，產(chǎn)程進(jìn)展的順利；⑤過往無子宮破裂史；⑥孕婦及家屬已知曉陰道試產(chǎn)的利弊，同意陰道試產(chǎn)；⑦具有完善的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。

1.2.3 再次剖宮產(chǎn) 不滿足陰道試產(chǎn)指征者均建議行剖宮產(chǎn)，具體指征如下：①過往有剖宮產(chǎn)術(shù)，子宮肌瘤剝除術(shù)等≥2次者；②孕婦及家屬要求剖宮產(chǎn)者；③前次剖宮產(chǎn)術(shù)為子宮縱切口者，或合并術(shù)后感染等并發(fā)癥；④既往有子宮破裂者；⑤超聲檢查提示子宮下段延續(xù)性差，有缺陷，瘢痕厚度為＜2 mm者；⑥具有絕對剖宮產(chǎn)指征者。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組的分娩結(jié)果，陰道試產(chǎn)組成功陰道分娩的例數(shù)；記錄兩組產(chǎn)時的出血量，產(chǎn)后住院時間及新生兒出生Apgar評分情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陰道試產(chǎn)的成功率 本研究經(jīng)陰道試產(chǎn)的99例剖宮術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦中85例經(jīng)陰道分娩成功，占85.66%，陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)14例，占14.14%。其中產(chǎn)婦無法忍受疼痛和無自信要求放棄陰道分娩8例，出現(xiàn)胎兒窘迫3例，產(chǎn)程停滯1例，家屬擔(dān)心子宮破裂而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)1例。2.2 兩組產(chǎn)婦3種分娩方式的產(chǎn)時出血量、產(chǎn)后住院天數(shù)及新生兒評分情況 陰道試產(chǎn)成功分娩產(chǎn)時出血量（240.12±45.36）ml，陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)時出血量（512.14±68.21）ml，直接剖宮產(chǎn)產(chǎn)時出血量（502.74±72.57）ml，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)生出血量會稍多于直接剖宮產(chǎn)的產(chǎn)時出血量，但陰道試產(chǎn)成功產(chǎn)婦產(chǎn)時出血量會明顯少于另外兩組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；陰道分娩產(chǎn)后住院時間（3.0±1.0）d明顯少于中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)后住院時間（9.0±2.0）d和直接剖宮產(chǎn)產(chǎn)后住院時間（8.0±2.0）d，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)；兩組新生兒出生Apgar評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

3 討論

隨著近年來醫(yī)療水平的不斷提高，剖宮產(chǎn)為一種安全、可靠分娩選擇，剖宮產(chǎn)也成為常見的分娩方式。有數(shù)據(jù)表明，我國近幾年的剖宮產(chǎn)率達(dá)46.2%，有的地方甚至更高。剖宮產(chǎn)相對陰道分娩來講，分娩過程中產(chǎn)婦疼痛程度較小，分娩時間短，產(chǎn)婦及胎兒出現(xiàn)意外的風(fēng)險較小[3-4]，所以較多對分娩認(rèn)知不夠的產(chǎn)婦及家屬在分娩時主動要求剖宮產(chǎn)，這也導(dǎo)致剖宮產(chǎn)性瘢痕子宮越來越多。瘢痕子宮再次妊娠時前置胎盤、胎盤植入及需行子宮切除的發(fā)生率明顯要高于非瘢痕子宮，且加重上次剖宮術(shù)的損傷，使各種剖宮術(shù)產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加，增加產(chǎn)婦產(chǎn)褥患病率，增加新生兒患病率和死亡率[5-6]。

陰道分娩是原始自然的分娩方式，分娩時胎兒受到陰道的擠壓作用，能有效降低呼吸窘迫及濕肺等新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率，是最有利胎兒的分娩方式，所以不論從胎兒還是產(chǎn)婦方面來講，對于符合陰道試產(chǎn)指征的瘢痕子宮產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)是有重要意義的。以往把瘢痕子宮作為剖宮產(chǎn)的絕對指征，只要是瘢痕子宮，再次分娩時就不能進(jìn)行陰道分娩，本研究顯示在嚴(yán)格控制陰道試產(chǎn)的指征下，瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的成功率是較高，是可行的[7]。本研究中99例瘢痕子宮孕婦選擇進(jìn)行陰道試產(chǎn)，陰道試產(chǎn)分娩成功85例，占85.86%，與直接剖宮產(chǎn)和中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)相比，陰道分娩在分娩時出血量，分娩后住院時間上都明顯優(yōu)于前兩者。陰道分娩能有效減輕產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛及術(shù)后并發(fā)癥（產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、手術(shù)損傷等），縮短住院時間，減輕產(chǎn)婦的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。兩組分娩對新生兒的影響方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

對于瘢痕子宮再次妊娠要有嚴(yán)格的管理方案，對于不滿足陰道試產(chǎn)指征的產(chǎn)婦，要有嚴(yán)明的禁忌[8-9]。本研究顯示，在嚴(yán)格控制陰道試產(chǎn)指征下，陰道試產(chǎn)過程中沒有發(fā)生子宮破裂的，陰道試產(chǎn)的成功率最高的距前次剖宮產(chǎn)2～3年者最佳，之后隨時間增加，成功率降低。該研究表明，對于符合陰道試產(chǎn)指征的瘢痕子宮產(chǎn)婦采用陰道分娩，可以有效減少產(chǎn)婦產(chǎn)時出血量、減少住院時間，也能有效降低剖宮產(chǎn)率，從而提高母嬰產(chǎn)后健康狀況，總體來說陰道試產(chǎn)對母嬰的利大于弊。

綜上所述，瘢痕子宮不能作為剖宮產(chǎn)的絕對指征而再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)，臨床醫(yī)生對于瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦選擇分娩方式時，要嚴(yán)格遵守陰道分娩指征，給予符合指征的產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的機(jī)會，并要嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程的進(jìn)展，確保母嬰的安全。陰道分娩能有效減輕產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛及術(shù)后并發(fā)癥（產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染、手術(shù)損傷等），縮短住院時間，減輕產(chǎn)婦的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣。

[1] 楊秀芳,馮亞斌,韓軼超,等.瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的可行性分析[J].中國婦幼保健,2017,32(3):477-480.

[2] 黃樂,陳琰,彭景.96例瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2016,22(34):98-99.

[3] 趙志英.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮足月妊娠陰道試產(chǎn)的臨床探討[J].中外醫(yī)療,2016,35(10):10-12.

[4] 李群,王艷艷,陳瑞瑞.瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的可行性及安全性分析[J].中國實用醫(yī)藥,2016,11(21):275-276.

[5] 王琴.瘢痕子宮再次足月妊娠陰道試產(chǎn)的觀察[J].中外女性健康研究,2016(12):229-231.

[6] 馬曉麗,李蓮英.瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)結(jié)局分析[J].中國婦幼保健,2017,32(12):2585-2587.

[7] 高世華.剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠孕婦接受陰道試產(chǎn)的影響因素及不同模式分娩的妊娠結(jié)局分析[J].中國婦幼保健,2017,32(11):2341-2344.

[8] 張映平.剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩方式選擇的研究[J].實用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2017,17(4):41-43.

[9] 周秀芬,徐運川,任俊.166例瘢痕子宮再次分娩的指證和不同分娩方式的選擇探討[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2017,18(1):67-68.