新形勢下醫(yī)院績效管理的方向和方法

劉靜　丁寶明　郭峰

一、績效管理的需求與方向

目前，“看病難、看病貴”呼聲高，衣民看不起病，城市居民遇到大病即面臨災(zāi)難，醫(yī)患矛盾前所未有的突出，醫(yī)護(hù)人員超負(fù)荷勞動得不到社會認(rèn)可，醫(yī)院的生存和發(fā)展面臨很大問題。醫(yī)院績效管理改革仍是一項(xiàng)長期艱巨的任務(wù)，破除以藥補(bǔ)醫(yī)成果尚需鞏固，管理體制和人事薪酬制度改革有待深化，醫(yī)療服務(wù)能力有待提高。

1.建立科學(xué)的醫(yī)院績效考核制度

根據(jù)國家關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效評價的指導(dǎo)性文件，以公益性質(zhì)和運(yùn)行績效為核心，突出功能定位、公益性職責(zé)履行、合理用藥、費(fèi)用控制、運(yùn)行效率和社會滿意度等考核指標(biāo)，開展醫(yī)院績效考核。引入第三方評估，提升考核的客觀公正性。

2.健全醫(yī)院內(nèi)部管理制度

加強(qiáng)醫(yī)院財務(wù)會計管理，實(shí)行規(guī)范化的成本核算和成本管理。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）人類醫(yī)療器械行為。

3.建立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制：破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制

醫(yī)院醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，取消藥品加成。醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和上級補(bǔ)助三個渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個渠道。醫(yī)院由此減少的合理收入，通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格，以及醫(yī)院加強(qiáng)核算、節(jié)約運(yùn)行成本等多方共擔(dān)。將醫(yī)院的藥品貯藏、保管、損耗等費(fèi)用列入醫(yī)院運(yùn)行成本予以補(bǔ)償。

4.理順醫(yī)療服務(wù)價格

在保證醫(yī)保基金可承受、總體上群負(fù)擔(dān)不增加的前提下，將通過推進(jìn)藥品和耗材招標(biāo)采購、流通、使用等方面改革降低的費(fèi)用，主要用于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，不得直接返還醫(yī)院。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療、檢驗(yàn)價格，合理調(diào)整提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，特別是診療、手術(shù)、護(hù)理、床位、中醫(yī)等服務(wù)項(xiàng)目價格。建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制。

5.深化醫(yī)保支付方式改革

充分發(fā)揮基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，強(qiáng)化醫(yī)保基金收支預(yù)算。加強(qiáng)臨床路徑管理，根據(jù)醫(yī)院功能定位和實(shí)際技術(shù)能力等，明確診療病種范圍，從大方向上，以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制取消，建立新的補(bǔ)償運(yùn)行機(jī)制，通過服務(wù)價格調(diào)整、醫(yī)保支付改革及人事薪酬制度改革。實(shí)行按病種付費(fèi)的，要制定臨床路徑，規(guī)范操作方式，根據(jù)前三年病種實(shí)際費(fèi)用和臨床路徑實(shí)施情況，兼顧費(fèi)用增長因素，合理確定病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)行按人頭和按床日付費(fèi)的，要在科學(xué)測算的基礎(chǔ)上合理確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)出入院管理。

充分發(fā)揮各類醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用的調(diào)控引導(dǎo)與監(jiān)督制約作用。加快推進(jìn)醫(yī)保對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，加強(qiáng)對基本醫(yī)保目錄外藥品使用率、藥占比、次均費(fèi)用、參保人員負(fù)擔(dān)水平、住院率、平均住院日、復(fù)診率、人次人頭比、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)和擇期手術(shù)率等指標(biāo)的監(jiān)控，定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、均次（病種）費(fèi)用、參保（合）患者醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比等進(jìn)行公示，提升基本醫(yī)保基金的使用效率。加強(qiáng)部門間的溝通銜接和部門間的數(shù)據(jù)共享。逐步提升醫(yī)保保障水平，逐步縮小政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例與實(shí)際住院費(fèi)用支付比例間的差距。

6.建立符合行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度

在崗位聘用、收入分配、職稱評定、管理使用等方面，對在編、非在編人員統(tǒng)籌考慮，按照國家規(guī)定推進(jìn)養(yǎng)老保險制度改革，改革人事制度。以核定的人員總量為基礎(chǔ)設(shè)置崗位。堅(jiān)持按需設(shè)崗，變身份管理為崗位管理。落實(shí)醫(yī)院用人自主權(quán)。條件具備的地方新進(jìn)人員可由醫(yī)院根據(jù)有關(guān)規(guī)定和核定的人員總量公開招聘，招聘結(jié)果報相關(guān)部門備案。

合理確定醫(yī)務(wù)人員薪酬水平。根據(jù)醫(yī)療行業(yè)培養(yǎng)周期長、職業(yè)風(fēng)險高、技術(shù)難度大、責(zé)任擔(dān)當(dāng)重等特點(diǎn)，醫(yī)院績效工資總量核定辦法要著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，合理確定醫(yī)務(wù)人員收入水平，并建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制。完善績效工資制度，醫(yī)院通過科學(xué)的績效考核自主進(jìn)行收入分配，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，重點(diǎn)向臨床和公共衛(wèi)生一線、業(yè)務(wù)骨干、關(guān)淀崗位和有突出貢獻(xiàn)的人員傾斜，合理拉開收入差距。嚴(yán)禁紿醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標(biāo)，嚴(yán)禁將醫(yī)務(wù)人員收入與醫(yī)院的藥品、檢查、治療等收入掛鉤。完善醫(yī)務(wù)人員評價制度。完善縣級衛(wèi)生人才職稱評價標(biāo)準(zhǔn)，突出技能和服務(wù)質(zhì)量考核，淡化論文和外語要求。醫(yī)院負(fù)責(zé)內(nèi)部考核，重點(diǎn)考核工作績效，突出崗位職責(zé)履行、工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、成本控制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿意度等情況，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的崗位聘用、職你晉升、個人薪酬掛鉤。

7.加強(qiáng)醫(yī)院能力建設(shè)

按照填平補(bǔ)齊原則，繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)院建設(shè)。提出人才、技術(shù)、學(xué)科和管理能力提升需求，在對口支援、人才引進(jìn)、骨干培養(yǎng)等方面形成政策疊加效應(yīng)。

8.加強(qiáng)信息化建設(shè)

積極推進(jìn)以醫(yī)院管理和電子病歷為重點(diǎn)的醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)院基本業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換和共享。加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全、費(fèi)用控制、財務(wù)運(yùn)行等監(jiān)管。

9.強(qiáng)化對醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)管

執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，對抗菌藥物用藥量靠前的品規(guī)及處方醫(yī)生進(jìn)行公示，運(yùn)用處方負(fù)面清單、處方點(diǎn)評等形式控制抗菌藥物不合理使用。嚴(yán)格控制高值醫(yī)用耗材的不合理使用，加大回溯檢查力度，及時查處為追求經(jīng)濟(jì)利益的不合理用藥、用材和檢查檢驗(yàn)等行為。

嚴(yán)格控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。加強(qiáng)醫(yī)藥費(fèi)用監(jiān)管控制，重點(diǎn)監(jiān)控門診和住院次均費(fèi)用、醫(yī)療總費(fèi)用、收支結(jié)構(gòu)、大型設(shè)備檢查陽性率，以及檢查檢驗(yàn)、自費(fèi)藥品、醫(yī)用耗材等占醫(yī)療收入比例等情況。加強(qiáng)對醫(yī)藥費(fèi)用增長速度較快疾病的診療行為監(jiān)管。實(shí)現(xiàn)醫(yī)院門診、住院患者人均費(fèi)用和總收入增幅下降，醫(yī)療服務(wù)收入（不占藥品、

耗材和大型設(shè)備檢查收入）占業(yè)務(wù)收入比重提升，自付醫(yī)療費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用比例下降。

二、績效管理方法

績效管理的主要方法有：關(guān)淀指標(biāo)法人PI、平衡計分卡BSC、360度考核法、目標(biāo)管理法。

1.關(guān)鍵指標(biāo)法人PI（人ey Performance Indicator）

關(guān)淀績效指標(biāo)（人PI）是對績效構(gòu)成中可控部分的衡量（不是所有目的都是可以量化和控制的），人PI是對重點(diǎn)經(jīng)營活動的衡量，而不是對所有操作過程的反映（每個目標(biāo)對經(jīng)營活動產(chǎn)生的影響有輕重、大小）訂立了正確的目標(biāo)/人PI，計劃就成功了一半。

關(guān)淀績效指標(biāo)（人PI）是通過提取醫(yī)院成功的關(guān)淀因素，并利用目標(biāo)管理的方式，不斷分解和傳導(dǎo)到基層單位/個人，從而確保醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的一種績效管理方法。

人PI是對重要的、可量化的績效的一個衡量指標(biāo)。它分為定量指標(biāo)和定性指標(biāo)兩種。定量指標(biāo)是指能被量化為“硬”數(shù)字或目標(biāo)的業(yè)績指標(biāo)，它反映關(guān)淀價值驅(qū)動力（如財務(wù)價值創(chuàng)造）、運(yùn)營效率或有效性（如員工生產(chǎn)效率）和戰(zhàn)略目標(biāo)（如市場占有率）等。定性指標(biāo)是反映在一特定職位所需的“軟性”技能或能力（如，領(lǐng)導(dǎo)能力或溝通能力），需要制訂比較詳細(xì)的分級描述標(biāo)準(zhǔn)以提升目標(biāo)之可視性，及減少評估打分時的主硯性。

2.平衡記分卡（BSC，The Balanced ScoPecard）

哈佛大學(xué)的卡普蘭教授和Nolan-Norton總裁對平衡記分卡進(jìn)行理論研究，于1992年提出并在全球進(jìn)行推廣_得到了廣泛接受。平衡記分卡在落實(shí)醫(yī)院戰(zhàn)略的同時追求以下四個方面的平衡：長期與短期的平衡；財務(wù)與非財務(wù)的平衡（如圖2所示）；績效動因與績效結(jié)果的平衡；內(nèi)部和外部的平衡。主要從4個角度評價績效：學(xué)習(xí)與成長（解決企業(yè)長期生命力的問題）、內(nèi)部運(yùn)營（內(nèi)部管理的效率和效益）、客戶評價、財務(wù)，

（1）如何實(shí)施平衡計分卡

一是找出戰(zhàn)略目標(biāo)；二是確定關(guān)淀指標(biāo)；三是編制完整的平衡計分卡；四是制定平衡計分卡實(shí)施計劃；五是定時考核評估；六是紿予績效回報；七是績效反饋與績效改進(jìn)。

（2）平衡計分卡的模式

平衡計分卡既是業(yè)績計量系統(tǒng)，也是資源管理系統(tǒng)，更是財務(wù)控制系統(tǒng)。可以從以下角度建立平衡計分卡的指標(biāo)體系（詳見表1）：一是財務(wù)角度：收支狀況、成本指標(biāo)；二是病人角度（或內(nèi)部顧客）：滿意度、流量（保有度、獲得率）；三是內(nèi)部流程角度：質(zhì)量導(dǎo)向、效率導(dǎo)向、柔性導(dǎo)向；四是學(xué)習(xí)與發(fā)展：員工培訓(xùn)、科技進(jìn)步等。

3.360度考核

360度考核考核內(nèi)容有：自我評價、同事評價、上級評價、下級評價、服務(wù)對象評價、小組評價——全景評價。優(yōu)點(diǎn)為綜合群體評價，較為全面；缺點(diǎn)為績效標(biāo)準(zhǔn)因人而異較復(fù)雜、評價容易走樣、出現(xiàn)人為操縱。

4.目標(biāo)管理法

由彼得·杜拉克創(chuàng)立，是一種以目標(biāo)為導(dǎo)向的考核管理方式；他認(rèn)為公司的各級主管應(yīng)該有明確的工作目標(biāo)。目標(biāo)管理使部門和員工的工作行為與組織管理績效目標(biāo)保持一致，為考核提供了明確的判斷標(biāo)準(zhǔn)；目標(biāo)設(shè)定應(yīng)該因部門、員工不同而不同，目標(biāo)容易出現(xiàn)短期行為，目標(biāo)的達(dá)成有較多不可控因素。

三、績效管理使用方法建議

通過績效管理的主要技術(shù)方法的分析可以發(fā)現(xiàn)，借助平衡記分卡法思想，結(jié)合關(guān)淀績效指標(biāo)法+目標(biāo)管理法的方法，是目前醫(yī)院績效管理比較實(shí)用和適用的方法。

績效管理方法使用時主要遵循的原則包含：第一，公開考核標(biāo)準(zhǔn)、過程。第二，堅(jiān)持考核操作的真實(shí)性，盡量避免主硯性，反對做樣子，弄虛作假。第三，誰主管誰負(fù)責(zé)。賦權(quán)力，擔(dān)責(zé)任，出結(jié)果。第四，向當(dāng)事人反饋考核結(jié)果，口頭或書面。第五，考核組織及程序制度化。

績效管理的各個方法都是先進(jìn)的管理工具，但每個醫(yī)院有各自的特色，管理方式也可以多樣化。各個醫(yī)院的目標(biāo)設(shè)置、量化指標(biāo)各有不同，要根據(jù)自己的具體情況而選擇。