陰道分娩疼痛變化趨勢及其影響因素分析*

江秀敏，黃欣欣，金麗珠，陳雪周，卞燕，王武蘭，張玲玲，俞秀玲，俞曉燕

（福建醫科大學附屬福建省婦幼保健院 1.護理部，2.信息科，3.產房，福建 福州 350001）

近幾年來，全球的剖宮產率呈攀升趨勢[1-3]。我國實行全面二孩政策后，疤痕子宮再次妊娠的安全隱患日益凸顯，減少首次剖宮產率成為亟待解決的問題。對分娩疼痛的恐懼是導致高剖宮產率的主要原因，分娩疼痛體驗是拒絕下次試產的重要因素[4-6]。國內外對陰道分娩不同時間點疼痛值分布的報道甚少，未見對疼痛部位及性質的文獻。本研究探索全產程疼痛的變化趨勢，為制定分娩期疼痛干預策略提供參考依據，現報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2015年10月-2016年3月于福建醫科大學附屬福建省婦幼保健院產房待產的孕婦222例，從產婦進產房待產，即宮頸口（宮口）擴張1～2 cm開始觀察，調查其分娩疼痛情況、疼痛性質和部位，并追蹤至分娩后1 h。納入標準：單胎足月妊娠、年齡20～34歲；知情同意，自愿參加本研究、能獨立完成答卷者。排除標準：產程中使用藥物鎮痛、存在嚴重的妊娠并發癥或合并癥者、在分娩中轉為剖宮產及拒絕參加本研究者。

1.2　研究方法

1.2.1問卷調查參考文獻后自行設計問卷，經咨詢4名專家，預調查75例產婦后確定。問卷內容包括：①一般情況：包括年齡、學歷、孕周、胎產次、體重、職業、性格、月收入、居住地、是否痛經及孕期精神狀態等；②妊娠情況：包括是否規律產檢、接受孕婦學校教育、妊娠并發癥或合并癥及過分關注胎兒性別等；③產程情況（助產士填寫）：是否陪伴分娩、胎膜早破、使用縮宮素、待產采取的體位、胎方位、各產程時間、阿普加評分、陰道裂傷及產后出血量（2 h）等；④分娩疼痛程度、部位及性質。⑤回顧最痛點：產婦分娩后1 h讓其回顧分娩最痛的時點。經過信度檢驗，該問卷重朗巴赫系數為0.812，分半信度為0.876，提示該問卷效度、信度良好。正式調查共發放問卷235份，剔除不符合要求的問卷，回收有效問卷222份，有效應答率為94.47%。

1.2.2疼痛判斷標準疼痛程度評價采用視覺模擬評分法（visual ananlogue scale，VAS），以一條100 mm的直線圖，一端標有0表示無痛，另一端標有10表示最痛[7]。將疼痛分為無疼痛：0分、輕度疼痛：l～3分（10～30 mm）、中度疼痛 ：4～6分（40～60 mm）及重度疼痛：7～l0分（70～100 mm）。助產士分別在產婦宮口擴張1～2 cm（潛伏期）、3～4 cm（活躍早期）、5～6 cm（活躍中期）、7～8 cm（活躍晚期）、9～10 cm（宮口開全）及分娩時（胎頭著冠）等6個時間點的宮縮間歇期，指導產婦在問卷中VAS評分圖上表達疼痛值及選擇疼痛部位和性質。

1.3　統計學方法

數據分析采用EpiData 3.1和SPSS 20.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，用t檢驗或單因素方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗，計數資料以構成比（%）表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1　產婦一般情況

222例產婦平均年齡（27.27±3.91）歲、孕（39.15±1.26）周；初產婦占68.9%、經產婦占31.1%；產婦學歷初中及以下9例（4.1%）、高中及中專38例（17.1%）、大專68例（30.6%）、本科及以上107例（48.2%）。

2.2　產婦產程中宮口擴張不同程度的VAS評分比較

本調查顯示，隨著宮口擴大，產婦的疼痛評分升高，直到宮口開7～8 cm時達峰值，維持至宮口開全，在分娩時疼痛值下降。經方差分析，產婦宮口擴張不同程度的VAS評分比較，差異有統計學意義（F=179.405，P=0.000）。見圖1。

患者宮口擴張1～2 cm時段VAS評分為（4.478±1.854）分，擴張3～4 cm時段VAS評分為（6.453±1.842）分，擴張5～6 cm時段VAS評分為（7.776±1.635）分，擴張7～8 cm時段VAS評分為（8.727±1.443）分，擴張9～10 cm時段VAS評分為（8.758±1.687）分，分娩時段VAS評分為（8.033±2.099）分。患者宮口擴張1～2 cm與3～4 cm時段VAS評分比較，差異有統計學意義（t=10.990，P=0.000），患者宮口擴張3～4 cm與5～6 cm時段VAS評分比較，差異有統計學意義（t=7.400，P=0.000），患者宮口擴張5～6 cm與7～8 cm時段VAS評分比較，差異有統計學意義（t=5.800，P=0.000），患者宮口擴張7～8 cm與9～10 cm時段VAS評分比較，差異無統計學意義（t=0.087，P=0.867），患者宮口擴張9～10 cm與分娩時段VAS評分比較，差異有統計學意義（t=3.885，P=0.000）。

2.3　產婦產程中宮口擴張不同程度的疼痛部位、性質與程度分布

本研究顯示，分娩期產婦宮口開4 cm前（1～2 cm、3～4 cm）疼痛以中度疼痛為主，宮口開4 cm后（5～6 cm、7～8 cm、9～10 cm及分娩時）以重度疼痛為主，兩者疼痛程度比較，差異有統計學意義（χ2=554.750，P=0.000），產程中疼痛部位主要在腹部，其次腰部、分娩時主要在會陰肛門處。疼痛性質宮口擴張期以壓榨性及痙攣性痛為主，分娩時以撕裂樣痛為主。見表1。

2.4　產婦不同因素下各宮口擴張期的VAS評分比較

患者有無妊娠合并癥/并發癥在宮口開9～10 cm時段的VAS評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），患者有無陪伴分娩在宮口開7～8 cm和9～10 cm時段的VAS評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），患者有無使用縮宮素在宮口開3～4 cm時段的VAS評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2和圖2～4。

圖1　產婦產程中宮口擴張不同程度的VAS評分比較

表1　產婦宮口擴張不同程度的疼痛程度、部位與性質分布情況　[n =222，例（%）]

表2　不同因素下各宮口擴張期的VAS評分比較?。ǚ?，±s）

表2　不同因素下各宮口擴張期的VAS評分比較?。ǚ?，±s）

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續表2

圖2　有無妊娠合并癥/并發癥產婦宮口擴張不同程度的VAS評分比較

圖3　有無陪伴分娩產婦宮口擴張不同程度的VAS評分比較

圖4　有無使用縮宮素產婦宮口擴張不同程度的VAS評分比較

3　討論

3.1　分娩全產程疼痛值的分析

本研究顯示，從潛伏期到整個活躍期，隨著宮口擴大，產婦疼痛值上升。潛伏期產婦以中度疼痛為主（62.61%），疼痛值低于其后的所有時段，高于汪有新等報道的潛伏期中度疼痛的比例（45.6%）[8]。活躍早期疼痛仍以中度疼痛為主（66.22%），其疼痛值低于其后的時段，與柳慧等認為89.5%陰道分娩產婦進入活躍期時疼痛最劇烈的報道不盡相同[9]。活躍中期疼痛則以重度疼痛為主（62.16%），但其疼痛值仍低于宮口開7～10 cm時段，而與分娩時的疼痛值無差異；活躍晚期直至宮口開全是整個產程中產婦疼痛最劇烈的時段，兩個時段之間無差異，其重度疼痛占82.88%、81.98%，不同于吳味辛報道認為宮口開全，產婦全神貫注加腹壓用力，產痛已成為次要[10]。分娩時產婦疼痛仍以重度疼痛為主（69.37%），但其疼痛值低于宮口開7～10 cm時段，與活躍中期疼痛持平。

本研究同時追蹤產婦分娩后1 h對產程中最痛點的回顧顯示：最痛點在潛伏期、活躍早期、活躍中期、活躍晚期、宮口開全、分娩時的分別占0.90%、8.56%、22.07%、31.08%、33.79%及3.60%。數據顯示，回顧分娩疼痛最痛時段仍在活躍晚期和宮口開全期。表明分娩后回顧最痛點與產程中感受相近，這與柳慧等報道一致，其對產后42 d產婦記憶疼痛值的調查表明，經陰道分娩的產婦對疼痛值的記憶不會隨時間的推移而改變[9]。

3.2　分娩全產程疼痛部位及性質的變化

本調查顯示，在潛伏期及活躍早、中期產婦以腹部及腰部疼痛為主，疼痛性質主要表現為壓榨性和痙攣性疼痛，這可能與子宮收縮導致子宮血管收縮引起子宮缺氧有關，如果此時產婦多采取平臥位，增大的子宮壓迫，使子宮缺氧加重而致腹部疼痛加劇及壓迫腰骶部疼痛，同時宮口擴張刺激了盆壁神經，導致后背下部疼痛；在活躍晚期及宮口開全產婦以腹部及會陰肛門疼痛為主，其性質主要表現為壓榨性和撕裂樣疼痛，可能的原因是此階段宮縮加劇，宮口擴張迅速導致會陰肛門牽扯感，同時由于胎頭的下降壓迫骨盆底組織，使陰道黏膜皺壁展平加寬了分娩產道及肛提肌向兩側擴展，肌纖維拉長，肌束分開，會陰體被動伸展、變薄所致[11]。在分娩時產婦則以會陰肛門疼痛為主，其性質主要表現撕裂樣疼痛，可能因胎頭著冠，陰道口的極度擴張，壓迫會陰肛門部及胎兒即將娩出，所致的撕裂樣疼痛。以上與馬億選等報道有所不同，其認為宮口開全至胎兒娩出，產婦表現為刀割樣尖銳劇烈疼痛，疼痛部位均集中在陰道和會陰部[12]。

3.3　分娩疼痛的影響因素

本研究表明，產程中實行陪伴分娩的產婦，分娩疼痛減輕?？赡芘c產程中家屬的鼓勵安慰陪伴分娩和助產士的守護，減輕了產婦緊張焦慮情緒，減少其孤軍無助感，順應了產婦的心理需求，增強了產婦對自然分娩的信心有關，使其分娩疼痛值低于非陪伴分娩者；產程中使用縮宮素的產婦分娩疼痛值也較低，可能因使用縮宮素過程也有專人觀察和守護，相當于陪伴分娩作用，另外也可能與縮宮素的使用，縮短了分娩產程，增加了產婦盡快結束分娩的期望有關。

3.4　建議制定分娩期疼痛的臨床干預策略

分娩疼痛已成為人們廣泛關注的問題。美國疼痛學會1983年就提倡將疼痛作為人的生命征對待[13]。分娩疼痛有別于其他病理性的疼痛，其不僅限于腹部，會放射至腰骶部、會陰等處，是導致產婦分娩不良體驗及高剖宮產率的主要因素。因此，有針對性地緩解分娩疼痛，成為助產士產程護理的關鍵。世界衛生組織建議采用非藥物性分娩鎮痛減輕產婦分娩疼痛。報道顯示，采用轉移注意力、背部按摩、陪伴分娩、分娩球配合自由體位、拉瑪澤分娩法、舒適的待產及分娩體位等，能夠幫助產婦減輕或緩解分娩疼痛[6，14-15]。國內曾有學者研究待產-分娩-產后恢復于一體的家庭式分娩模式，研究組產婦的第一、二產程和總產程時間；產時出血量；陰道助產率等均較對照組減少，但是目前我國尚未建立系統規范的分娩期疼痛干預模式[16]。建議利用本研究結果，針對分娩疼痛變化規律，探索并建立、完善適合我國國情的分娩期疼痛干預模式，有的放矢的對產程中不同時段的疼痛程度、部位及性質進行醫學干預與人文關懷，幫助孕產婦改善分娩體驗，促進陰道分娩成功率；同時進行多中心臨床實驗對照研究，進一步驗證分娩疼痛干預效果。

分娩疼痛是導致高剖宮產率的主要原因，尋找有效解決途徑成為亟待解決的社會問題。本研究顯示，分娩期產婦疼痛以中重度疼痛為主，產程過程產婦疼痛值呈上升趨勢，宮口擴張7～8 cm時段最痛，持續至宮口開全，分娩時下降。產程中疼痛部位主要集中在腹部，其次為腰部；分娩時主要在會陰肛門處。疼痛性質以壓榨性痛及痙攣性痛為主，其次為撕裂樣痛，在分娩時以撕裂樣痛為主。疼痛值的升高，不同程度上增加了產后出血量。建議在臨床開展針對性的干預措施，并通過進行多中心臨床實驗對照研究，探索適合我國國情的分娩期疼痛干預模式，以促進母嬰健康。

參 考 文 獻：

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