DRGs國內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀及政策建議*

——董　乾　陳金彪　陳　虎　房耘耘

“疾病診斷相關(guān)分組”(Diagnosis-Related Groups, DRGs)誕生于20世紀(jì)60年代的美國[1]，后傳入歐洲、大洋洲及亞洲地區(qū)，逐漸在世界范圍內(nèi)得到廣泛應(yīng)用[2]。20世紀(jì)80年代末，DRGs開始進(jìn)入我國，并相繼開展了一定規(guī)模的研究[3]。伴隨深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的不斷推進(jìn)，以及近期《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》的頒布執(zhí)行，DRGs的發(fā)展及應(yīng)用步伐迅速加快。本文通過對DRGs在國內(nèi)的發(fā)展、應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)，簡要?dú)w納目前應(yīng)用中的問題，并提出相應(yīng)的政策建議，為DRGs在國內(nèi)的廣泛推廣提供參考。

1　國內(nèi)發(fā)展現(xiàn)狀

1.1　引入

北京是我國第一個(gè)成功開發(fā)并系統(tǒng)應(yīng)用DRGs的地區(qū)。1988年，北京市成立了醫(yī)院管理研究所。該所隨后在全國率先啟動以北京10所大型綜合醫(yī)院為研究對象的DRGs研究，為國內(nèi)DRGs工作的未來發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

本世紀(jì)初，覆蓋全民社會醫(yī)療保障制度的建立對科學(xué)的付費(fèi)方法提出了更高要求。由此，北京醫(yī)院管理研究所啟動了按診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制度((Prospective Payment System based on DRGs)研究，即DRGs-PPS課題組，再次開展DRGs研究工作。2008年底，北京市對DRGs的研究完成了從借鑒國際經(jīng)驗(yàn)到本土化的蛻變，研發(fā)出了一個(gè)適合于中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療模式和北京本地病案信息環(huán)境的DRGs分組器，命名為BJ-DRGs。同期文獻(xiàn)檢索和資料查詢顯示，除北京外，未發(fā)現(xiàn)其他省市或團(tuán)隊(duì)開展DRGs相關(guān)研究[4]。

表1基于DRGs醫(yī)療服務(wù)評價(jià)的三大維度指標(biāo)

維度指標(biāo)評價(jià)內(nèi)容能力DRGs數(shù)量治療病例所覆蓋的疾病范圍總權(quán)重?cái)?shù)住院服務(wù)總產(chǎn)出(風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后)病例組合指數(shù)(CMI)值治療病例的技術(shù)難度效率費(fèi)用消耗指數(shù)治療同類疾病所花費(fèi)的費(fèi)用時(shí)間消耗指數(shù)治療同類疾病所花費(fèi)的時(shí)間安全低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率疾病本身導(dǎo)致死亡概率極低的病例死亡率

1.2　應(yīng)用

北京市衛(wèi)生局將該研究成果應(yīng)用到醫(yī)院及臨床重點(diǎn)專科評價(jià)中，取得了較好的反響。2011年，北京市人力資源和社會保障局在6家三級綜合醫(yī)院啟動了DGRs付費(fèi)試點(diǎn)工作，取得了初步成效。北京市醫(yī)保自2011年起，使用BJ-DRGs分組規(guī)則，在6家三甲綜合醫(yī)院選擇了108個(gè)DRGs組進(jìn)行DRGs醫(yī)保付費(fèi)試點(diǎn)。試點(diǎn)以來， DRGs付費(fèi)方式降低了個(gè)人負(fù)擔(dān)額，且醫(yī)院實(shí)行按病組結(jié)算均能獲益，6家醫(yī)院平均收益率為15.02%；其中，最高為18.12%，最低為10.71%，從醫(yī)保基金角度看，DRGs付費(fèi)的優(yōu)勢開始顯現(xiàn)。相比按項(xiàng)目付費(fèi)，病組付費(fèi)使醫(yī)保基金支付額穩(wěn)定，且費(fèi)用異常高的病例所占比例在逐步減少。總體來看，6家醫(yī)院DRGs結(jié)算的病例住院費(fèi)用得到了有效控制，且臨床醫(yī)生接受度高，醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)保間未出現(xiàn)明顯對立情況。因此，北京市醫(yī)保進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，在北京市三級醫(yī)院進(jìn)行300個(gè)DRGs組的醫(yī)保付費(fèi)試點(diǎn)。2012年4月，該 DRGs課題組被正式納入北京市公共衛(wèi)生信息中心(以下簡稱“信息中心”)暨北京市醫(yī)院管理研究所管理，對BJ-DRGs分組器進(jìn)行動態(tài)維護(hù)[5-7]。

1.3　推廣

2010年2月，北京市衛(wèi)生局在全國醫(yī)管工作會議上介紹了應(yīng)用BJ-DRGs評價(jià)醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)，受到部領(lǐng)導(dǎo)及全國同行的廣泛關(guān)注。從2011年9月開始，當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部醫(yī)管司先后組織培訓(xùn)，推廣北京市DRGs的管理經(jīng)驗(yàn)，培訓(xùn)范圍覆蓋全國32個(gè)省(區(qū)、市)的800多家三級甲等醫(yī)院。2013年，北京市衛(wèi)生局牽頭組建跨省(區(qū)、市)協(xié)作組，推廣DRGs管理方法。2015年初，國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局指定北京市公共衛(wèi)生信息中心作為國家DRGs質(zhì)控中心，開展全國DRGs研究與推廣工作。以北京DRGs分組方案為基礎(chǔ)，在國內(nèi)首次公開出版發(fā)行了《CN-DRGs分組方案(2014版)》。北京市公共衛(wèi)生信息中心承擔(dān)國家DRGs質(zhì)控中心職能，并向全國推廣DRGs。2015年，國家DRGs質(zhì)控中心網(wǎng)站開始運(yùn)行，省級DRGs住院醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)平臺(試用版)啟動，為各省(區(qū)、市)衛(wèi)生計(jì)生委提供經(jīng)驗(yàn)交流與業(yè)務(wù)培訓(xùn)[8]。

2011年，北京市DRGs-PPS預(yù)付制度試點(diǎn)改革后，由于當(dāng)時(shí)我國沒有統(tǒng)一的DRGs版本，全國各地出現(xiàn)多個(gè)DRGs研究團(tuán)隊(duì)。如：上海申康醫(yī)院發(fā)展中心利用市級醫(yī)院臨床信息共享項(xiàng)目，即“醫(yī)聯(lián)工程”為基礎(chǔ)，進(jìn)行DRGs研發(fā)，主要側(cè)重于醫(yī)療服務(wù)績效評價(jià)，同時(shí)應(yīng)用于申康發(fā)展中心管轄下的醫(yī)院[9]；四川華西醫(yī)院開發(fā)的DRGs更多地是應(yīng)用于自身的績效評價(jià)及薪酬發(fā)放[10]。

2　DRGs在國內(nèi)的應(yīng)用

在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化的背景下，DRGs是一項(xiàng)重要的醫(yī)療管理工具。DRGs的基本功能是通過“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整”較為恰當(dāng)?shù)貏澐轴t(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，使得管理者在有限的管理幅度下能夠較為全面和準(zhǔn)確地把握不同醫(yī)療項(xiàng)目的特征、不同醫(yī)療服務(wù)提供者的績效以及醫(yī)療資源消耗的分布情況。正因?yàn)槿绱耍珼RGs既可在微觀的費(fèi)用支付、服務(wù)單位績效評價(jià)中應(yīng)用，也可以在宏觀的預(yù)算管理、資源分配和績效管理政策中使用。近年來國內(nèi)DRGs主要應(yīng)用在以下三個(gè)方面：

2.1　在醫(yī)療服務(wù)評價(jià)中的應(yīng)用

以BJ-DRGs為基礎(chǔ)，現(xiàn)已開發(fā)出一套醫(yī)院評價(jià)指標(biāo)體系，從能力、效率和安全等方面對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評價(jià)。此評價(jià)方法的優(yōu)點(diǎn)在于來源信息是可采集的客觀數(shù)據(jù)，客觀性和可比性較好[11]。具體所涉及的維度和DRGs指標(biāo)見下表1。

2015年，國家衛(wèi)生計(jì)生委按照全國臨床重點(diǎn)專科中期評估和審核驗(yàn)收的目標(biāo)要求，應(yīng)用國家DRGs質(zhì)控中心CN-DRGs分組方案對90家醫(yī)院上報(bào)的2010和2013年住院病案首頁信息進(jìn)行了分組和績效分析，從醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率、醫(yī)療安全3個(gè)維度對14個(gè)臨床重點(diǎn)專科進(jìn)行了評價(jià)。并計(jì)劃于2017年仍采用DRGs的方法對重點(diǎn)專科的現(xiàn)狀進(jìn)行復(fù)評。

2.2　在醫(yī)院績效考核中的應(yīng)用

北京市醫(yī)管局運(yùn)用DRGs指標(biāo)對22家市屬醫(yī)院進(jìn)行績效考核，其將DRGs組的有效占比、CMI、效率指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡等指標(biāo)納入考核指標(biāo)。對各家醫(yī)院設(shè)定了保持優(yōu)勢、彌補(bǔ)不足和引導(dǎo)發(fā)展的個(gè)性化DRGs指標(biāo)，通過評價(jià)學(xué)科發(fā)展均衡性以指導(dǎo)醫(yī)院發(fā)展。同時(shí)將保障DRGs數(shù)據(jù)來源的病案首頁質(zhì)量也納入績效考核指標(biāo)。自2014年DRGs指標(biāo)納入績效考核以來，已連續(xù)3年對22家市屬醫(yī)院進(jìn)行績效考核，市屬醫(yī)院及相關(guān)臨床專科的醫(yī)療能力逐年提高[12-13]。

在將DRGs工具引入醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管方面，從2012年開始，云南省定期通過省衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站向全社會公示全省二級以上醫(yī)院的績效評價(jià)情況，把日常監(jiān)管的復(fù)雜問題簡單化、簡單問題具體化、具體問題數(shù)據(jù)化、數(shù)據(jù)問題實(shí)用化。上海市申康醫(yī)院管理中心的績效考核中開展了病種績效分析，每季度向所有三級醫(yī)院公布病種績效情況；運(yùn)用DRGs標(biāo)準(zhǔn)將診療病種進(jìn)行詳細(xì)分組，根據(jù)病種難度系數(shù)的高低確定疑難病種，并納入考核體系[14]。

2.3　在醫(yī)療保險(xiǎn)支付方面的應(yīng)用

2013年，北京市衛(wèi)生局在平谷區(qū)啟動了新農(nóng)合綜合付費(fèi)方式改革試點(diǎn)，收到了良好的效果，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院收入不減，患者負(fù)擔(dān)減輕，醫(yī)保基金可控的目標(biāo)[15]。2013年，云南省祿豐縣率先開展DRGs試點(diǎn)，采用CN-DRGs分組版本，目前除玉溪、楚雄等已全面開展DRGs付費(fèi)的地區(qū)外，省會城市昆明也將于年內(nèi)啟動DRGs付費(fèi)改革試點(diǎn)[16]。廣東省人民醫(yī)院與廣州市醫(yī)保局合作，以課題形式開展DRGs醫(yī)保支付探索，選取廣州市部分二級、三級醫(yī)院部分病種開展付費(fèi)試點(diǎn)。2017年6月，廣東省深圳市、新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市、福建省三明市，以及福建省醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福州市第一醫(yī)院和廈門市第一醫(yī)院，3個(gè)城市的公立醫(yī)院和3個(gè)省市級醫(yī)院宣布同步開展以國家衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心的C-DRGs收付費(fèi)系統(tǒng)為基礎(chǔ)的試點(diǎn)工作。

3　建議

綜合分析世界主要國家的經(jīng)驗(yàn)，實(shí)施DRGs的相關(guān)政策環(huán)境和技術(shù)支撐條件，主要包括政策法規(guī)體系、組織機(jī)構(gòu)體系、監(jiān)督評估體系和數(shù)據(jù)信息支撐體系。實(shí)施DRGs必須主要解決以下幾個(gè)關(guān)鍵問題，包括全國統(tǒng)一的DRGs分類系統(tǒng)及DRGs支付目錄，合理的DRGs付費(fèi)基準(zhǔn)費(fèi)率和權(quán)重，嚴(yán)格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為管理，嚴(yán)格的DRGs支付審查和審核。我國要進(jìn)一步推廣實(shí)施DRGs，建議從以下幾方面開展工作：

3.1　完善頂層組織管理體系

開展DRGs相關(guān)工作應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、橫向可比、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、動態(tài)維護(hù)、服務(wù)臨床、多學(xué)科聯(lián)合的原則。推行DRGs需要一個(gè)良好的運(yùn)行機(jī)制來保障，目前頂層設(shè)計(jì)未明確，這是推行DRGs的最大障礙。

3.1.1 建立DRGs工作的專職領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu) 在國家層面建立“DRGs預(yù)付費(fèi)制改革專項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)小組”，成員應(yīng)涵蓋國家衛(wèi)生行政部門、人社部門、發(fā)改委、食藥監(jiān)總局、財(cái)政部等部門，承擔(dān)DRGs的實(shí)施管理。主要負(fù)責(zé)：(1)組織和協(xié)調(diào)制定政策法規(guī)體系并監(jiān)督執(zhí)行，主要的政策法規(guī)體系包括醫(yī)師管理相關(guān)制度、臨床診療規(guī)范和臨床路徑、醫(yī)藥定價(jià)制度、三方談判協(xié)商制度等；(2)制定DRGs預(yù)付費(fèi)制改革的推進(jìn)計(jì)劃；(3)組織DRGs預(yù)付費(fèi)制改革試點(diǎn)工作；(4)組織全面實(shí)施DRGs預(yù)付費(fèi)制改革的準(zhǔn)備工作；(5)統(tǒng)籌推進(jìn)DRGs預(yù)付費(fèi)制改革。

3.1.2 設(shè)立國家DRGs研發(fā)和質(zhì)量控制機(jī)構(gòu) 設(shè)立“國家DRGs研發(fā)和質(zhì)量控制中心”，衛(wèi)生計(jì)生行政部門、各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)是該機(jī)構(gòu)的主要成員。具體承擔(dān)：(1)研究制定或組織專家認(rèn)定全國統(tǒng)一的疾病編碼系統(tǒng)、病案質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；(2)研發(fā)和修訂DRGs分類系統(tǒng)及分組信息系統(tǒng)(分組器)；(3)分析國際國內(nèi)不同版本的DRGs體系，確定國家DRGs分組體系，并建立持續(xù)改進(jìn)機(jī)制；(4)提出DRGs支付目錄的建議；(5)針對全國統(tǒng)一或區(qū)域化的DRGs預(yù)付費(fèi)基準(zhǔn)費(fèi)率和權(quán)重提出合理建議；(6)組織專家對相關(guān)信息軟件進(jìn)行認(rèn)定。

3.1.3 建立DRGs的監(jiān)督管理機(jī)構(gòu) 成立“DRGs監(jiān)督管理中心”，組織成立專業(yè)評估組織，建立專業(yè)評估監(jiān)督體系，形成專業(yè)的評估機(jī)制。該機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)：(1)通過委托機(jī)制，或組建專家團(tuán)隊(duì)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRGs分組數(shù)據(jù)包括病案首頁質(zhì)量、疾病編碼等進(jìn)行審查，借助醫(yī)保基金付費(fèi)的出發(fā)機(jī)制，保證分組數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確可靠；(2)對國家DRGs研發(fā)和質(zhì)量控制中心建議的DRGs支付目錄、DRGs基準(zhǔn)費(fèi)率、DRGs組權(quán)重進(jìn)行審查，確定全國統(tǒng)一的DRGs支付目錄，確定全國統(tǒng)一或具有區(qū)域差異的基準(zhǔn)費(fèi)率和權(quán)重，確保醫(yī)保基金預(yù)算與支付的平衡；(3)組織由醫(yī)保部門、醫(yī)師、社會人士等組成的評價(jià)專家組，制定以醫(yī)療結(jié)果為導(dǎo)向的“醫(yī)療質(zhì)量評估指標(biāo)體系”，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施DRGs以后的醫(yī)療產(chǎn)出進(jìn)行評價(jià)，作為付費(fèi)和核減付費(fèi)的依據(jù)；(4)審查醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的特殊申報(bào)金額，如申報(bào)開展新技術(shù)產(chǎn)生的額外費(fèi)用等；(5)逐步建立全國醫(yī)療成本核算機(jī)制。

3.2　確定國家級DRGs版本

DRGs的推廣應(yīng)用是一個(gè)系統(tǒng)性工程，需要長時(shí)間的研究開發(fā)，并且需要持續(xù)不斷地更新與完善。版本繁多導(dǎo)致普遍適用性差，因此需要從根本上對版本進(jìn)行統(tǒng)一。

依托現(xiàn)有工作基礎(chǔ)，建立“國家DRGs研發(fā)和質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)”或由衛(wèi)生計(jì)生行政部門牽頭，根據(jù)我國目前各DRGs分組系統(tǒng)的分組基礎(chǔ)、適用性、推廣性、國際化和實(shí)際應(yīng)用情況，進(jìn)行分析論證，提出最適用于我國國情的DRGs分組系統(tǒng)。由國家通過行政法規(guī)的方式發(fā)布統(tǒng)一的DRGs版本，作為全國各個(gè)地區(qū)推行DRGs的依據(jù)。通過行政法規(guī)統(tǒng)一國家DRGs分組的基礎(chǔ)，包括病案首頁數(shù)據(jù)來源、疾病編碼系統(tǒng)、分組器、DRGs代碼。各地區(qū)可在國家版本的基礎(chǔ)上，結(jié)合應(yīng)用對國家版本提出完善和補(bǔ)充建議，從而實(shí)現(xiàn)國內(nèi)DRGs版本的一致性。

3.3　構(gòu)建DRGs預(yù)付費(fèi)制的定價(jià)機(jī)制

DRGs的定價(jià)涉及醫(yī)保基金的平衡和費(fèi)用增長速率的控制。相應(yīng)的，現(xiàn)有的定價(jià)付費(fèi)機(jī)制也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，以適應(yīng)DRGs的需要作為根本目的。

一是要確定DRGs支付目錄。由研發(fā)和質(zhì)控機(jī)構(gòu)提出建議，醫(yī)保部門予以確認(rèn)，形成全國統(tǒng)一的DRGs支付目錄。在此基礎(chǔ)上，可根據(jù)不同地區(qū)情況實(shí)行全部實(shí)施或分步實(shí)施DRGs預(yù)付費(fèi)制。二是對DRGs預(yù)付制的額外支付要建立原則。為防止醫(yī)院降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，避免對新技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展造成阻礙，在全國統(tǒng)一的DRGs支付目錄基礎(chǔ)上，需對額外申報(bào)支付的原則和范圍進(jìn)行定義，并建立審核機(jī)制。三是明確DRGs預(yù)付費(fèi)基準(zhǔn)費(fèi)率和權(quán)重。由于我國地域差異性較大，應(yīng)當(dāng)采取“國家統(tǒng)籌、分區(qū)設(shè)定”的原則，制定區(qū)域化的DRGs預(yù)付費(fèi)基準(zhǔn)費(fèi)率和權(quán)重。這種基準(zhǔn)費(fèi)率的確定和權(quán)重的選取應(yīng)當(dāng)考慮各地的社會經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)保水平和衛(wèi)生條件，應(yīng)當(dāng)建立起有區(qū)別、可調(diào)整的動態(tài)機(jī)制。四是建立價(jià)格談判協(xié)商制度。衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保基金管理部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方，應(yīng)建立協(xié)商機(jī)制， 確保DRGs的分組定價(jià)在經(jīng)過協(xié)商后，能夠得到各方的遵守。

3.4　建立醫(yī)療行為監(jiān)管機(jī)制

DRGs的實(shí)施，可以激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效控制醫(yī)療資源的消耗，但必須防止過度控費(fèi)，造成患者利益的損害。因此，需建立相應(yīng)的約束機(jī)制。

一是要完善DRGs醫(yī)療行為管理制度。需要有針對性地制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為管理的政策法規(guī)，主要的政策法規(guī)應(yīng)包括醫(yī)師管理相關(guān)制度、臨床診療規(guī)范和臨床路徑，并據(jù)此進(jìn)行監(jiān)管。二是要建立分組數(shù)據(jù)審查機(jī)制。通過委托第三方，或組建專家?guī)欤S機(jī)抽取團(tuán)隊(duì)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的DRGs分組數(shù)據(jù)包括病案首頁質(zhì)量、疾病編碼等進(jìn)行審查，借助醫(yī)保基金付費(fèi)的出發(fā)機(jī)制，保證分組數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確可靠。三是建立“醫(yī)療質(zhì)量評估指標(biāo)體系”。要抽調(diào)醫(yī)保部門、醫(yī)師、社會人士等組成的評價(jià)專家組，制定以醫(yī)療結(jié)果為導(dǎo)向的“醫(yī)療質(zhì)量評估指標(biāo)體系”，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施DRGs以后的醫(yī)療產(chǎn)出進(jìn)行評價(jià)，作為付費(fèi)和核減付費(fèi)的依據(jù)，確保DRGs的收付費(fèi)制度的可持續(xù)性。

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