膽囊炎疾病診斷相關分組與細分組研究初探

——李春漾　馮海歡　孫　麟

近年來，隨著科學技術的發展進步，越來越多的新技術、新藥品及新設備應用于衛生醫療機構，醫療費用也急劇增加。2008年，全國總衛生費用為14 535.4億元，而到了2012年，已增加到了27 846.84億元，平均年增長率為17.70%[1]。隨著總衛生費用的不斷上漲，醫療保險基金的支出也大幅上漲，許多地區面臨醫保基金“穿底”的風險。人口老齡化、新技術的應用以及醫療保險支付制度的缺陷等都是衛生費用持續增長的誘因[2]。

目前，醫療保險基金按支付方式大體上可分為兩類，即后付制和預付制。后付制的付費方式如按項目付費，容易刺激過度醫療服務，難以控制醫療費用的不合理增長。預付制雖然在一定程度上可以控制醫療費用的顯著增長，但傳統的預付制存在弊端。總額預付和按人頭付費的預付制方式的弊端在于誘導醫療機構推諉重患者，減少醫療服務的提供，甚至造成醫療服務質量降低。

表1基本情況統計

項目分類人次(人)平均費用(元)占比(%)年齡(歲)≦303848861．4211．5131～407448338．4322．3041～508328573．9124．9451～606679064．9519．9961～704839291．7114．48≧7122611726．336．77性別男11759292．0235．22女21618556．4764．78有無并發癥有24513287．937．34無30918508．4892．66住院時長(天)17267351．0821．762～522278596．0366．766～929012939．408．69≧109319472．612．79

疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)是一種病例組合方式，主要是依據病例組合將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個DRGs組中，在同一個組內的患者按照確定的限額支付醫療費用[3-6]。這是目前國內外普遍認為利多弊少的一種預付費制度。其能有效控制住院費用的顯著增長，縮短平均住院天數，提高醫療質量及服務效率，促使醫療機構降低服務資源消耗。但是，由于經濟發展及醫療水平的不均衡，完全照搬國外或北京上海的DRGs經驗，并不能完全滿足成都市乃至四川省的疾病診斷相關分組及支付方式改革的需求。在DRGs分析過程中，應考慮到不同地區人口結構、健康狀況、經濟發展水平、物價及疾病譜等因素的影響，借鑒國內外先進經驗，建立適應本地特點的DRGs細分組體系，并根據運行結果對分組體系進行調整。

本研究從成都市當地經濟、醫療發展水平和疾病譜為出發點，以區域內某大型三級甲等醫院為例，根據年齡及并發癥合并嚴重程度對膽囊炎患者進行了DRGs細分組研究探索，力爭建立適應本地區特點的DRGs分組體系，并推薦了合理的付費區間。

1　對象與方法

1.1　對象

數據資料來源于成都市某三級甲等醫院2015年-2016年病案首頁數據，從中選取3 336條膽囊結石病種基本組數據進行DRGs細分組分析。明細數據納入規則如下：(1)主診斷為“膽囊炎(ICD-10： K80)”，主手術為“腹腔鏡下膽囊切除術的患者(ICD-9-CM-3：51.23)”；(2)總費用落在3倍標準差之外的費用明細作為離散數據剔除。

1.2　定義并發癥合并癥的嚴重程度

以美國AP-DRGs(All Patient Diagnosis Related Groups)中的主要并發癥合并癥(Major Complication/ Comorbidity，MCC)、并發癥合并癥(Complication/ Comorbidity，CC)字典庫定義為標準，對本研究中的納入患者的次要診斷進行標記。具體做法為:先判定病例次要診斷是否屬于CC/MCC字典庫中的并發癥；若不屬于則認為無并發癥，反之則還要檢查次要診斷能否被CC/MCC排除庫排除；若被排除，也被認為無并發癥。

1.3　疾病分組

采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行統計分析，對基本信息進行描述性統計，利用卡方自動互動檢驗CHAID決策樹算法對病例組合進行分類。

1.4　結果檢驗

組間的異質性性用決定系數R2(Reduction in Variance，R2)值來度量，R2值越大，說明組間異質性越強，分組效果越好。組內同質性用變異系數CV(Coefficient of Variation, CV)值來度量，CV值越小，說明組內變異越小，分組效果越好[7]。

2　結果

2.1　基本情況統計

2015年1月1日-2016年12月31日，該三級甲等醫院共有3 336人次被診斷為膽囊炎，且施行了腹腔鏡膽囊切除術。通過基本情況統計發現(表1)，該病高發于中輕人(集中于41歲～50歲)，且女性多于男性，約為男性的兩倍。就平均費用來說，男性平均費用高于女性，有并發癥人群的平均費用高于無并發癥人群，住院時長越長平均費用越高。

2.2　總費用影響因素分析

總費用做對數轉換后，檢驗呈近似正態分布。將年齡、并發癥合并癥嚴重程度、住院天數、保險類型及性別等因素納入回歸模型，分析其對總費用是否有影響。 變量賦值及分析情況見表2和表3。

表2住院費用影響因素賦值情況

項目變量名賦值年齡X1以連續型變量納入并發癥合并癥嚴重程度X2無：0，CC：1，MCC：2住院天數X3以連續型變量納入保險類型X4城鎮職工：0，城鄉居民：1，異地聯網：2，省醫保：3，自費：4性別X5男：0，女：1

表3影響費用的因素構成

變量變量取值Wald值自由度P年齡109．611820．023住院天數2459．553230．000并發癥嚴重程度無并發癥66．75610．000MCC9．02410．003CC0保險類型城鎮職工2．12010．145城鄉居民4．64110．031異地聯網1．53510．215省醫保1．82810．176自費0性別男55．94710．000女0

表4腹腔鏡膽囊切除費用區間

序號組別病人數平均費用(元)標準差變異系數CV1年齡≤68歲無CC28398375．312086．230．24902年齡>68歲無CC25210008．723247．330．32443CC17511891．765492．190．46184MCC7014684．105044．400．3435合計33368815．543715．750．4215

表5四個DRGs組總費用方差分析兩兩比較結果(P值)

組號12341P<0．001P<0．001P<0．001P<0．0012P<0．001P<0．001P<0．001P<0．0013P<0．001P<0．001P<0．001P<0．0014P<0．001P<0．001P<0．001P<0．001

如結果所示，年齡、并發癥合并癥嚴重程度、住院天數及性別均對住院費用有顯著影響(P<0.05)。其中，將嚴重并發癥合并癥作為參照組，無并發癥合并癥及一般并發癥合并癥與其比較有統計學差異(P<0.05)，故有必要將不同程度的并發癥合并癥區分開作為分組變量。

2.3　疾病分組情況

在本研究中，回歸分析結果顯示，不同程度的并發癥合并癥對資源消耗程度產生顯著影響。若患者合并了主要并發癥合并癥，將會消耗更多的醫療資源，因此將主要并發癥合并癥與非主要并發癥合并癥區別開來進行分組是十分必要的。住院時長雖然也會影響醫療資源的消耗，但住院時長也是醫療產出的一種表現形式，平均住院日過長可能是醫院診療不規范的表現。在保證醫療質量的前提下，降低住院天數是控制住院費用的有效措施，故不應作為分組因素納入分析。

總費用做對數轉換后，將年齡、并發癥合并癥嚴重程度作為自變量，費用對數作為因變量納入決策樹分析，完成DRGs細分組分析，并推薦了每組費用的置信區間。具體分組結果見表4。

通過DRGs細分組，可見無并發癥合并癥組的平均費用較MCC組的平均費用要低，老齡組較年輕組平均費用要低，符合實際情況。通過圈定不同DRGs組的費用區間，為不同保險類型的病種付費提供合理的費用區間，管理者可結合醫保收支預算情況，選取合理值作為按病種付費的標準，并可結合社會經濟因素和公共健康等因素對支付標準進行動態調整。

2.4　分組有效性檢驗

通過檢驗分組有效性，發現除第3組外，分組后每組變異系數CV均有所下降，說明分組后增加了組內同質性。

另外，組間異質性檢驗發現，分組后的R2為0.180，一般認為R2值越大組間異質性越強，細分組的R2不應小于0.05。利用單因素ANOVA檢驗LSD算法對4個DRGs組的費用對數進行兩兩比較，發現4個DRGs組間平均費用均存在顯著性差異(P<0.001)，結果詳見表5。

進一步對4個病例組合進行非參數Kruskal-Wallis檢驗，結果顯示P<0.001，說明了組與組之間的費用異質性較好。綜上，組內同質性及組間異質性分析都說明了分組的有效性。

3　討論與建議

不論進行何種形式與方法的分組，本質都是將消耗醫療資源相同的病例聚集在一起，即要求醫療資源消耗強度上的一致性，分組變量的選擇也應圍繞影響資源消耗的因素來進行篩選。在本研究中，年齡、并發癥合并癥的有無以及嚴重程度是影響資源消耗的重要因素，直觀表現為年齡越大平均費用越高，有并發癥合并癥的平均費用越高，回歸分析也證實了這一結論。

從發展歷程來看，DRGs最早起源于美國，后多個國家結合自身國情進行了修改，DRGs的版本也在不斷的更新與修訂。不同版本的DRGs主要在年齡與分組、并發癥合并癥的嚴重程度等方面進行了更新[8]。各個國家的版本有不同的并發癥合并癥定義，美國DRGs分組方法定義了一個字典庫來明確主要并發癥合并癥(Major Complication/Comorbidity，MCC)、并發癥合并癥(Complication/Comorbidity，CC)[9]。澳大利亞版本的DRGs分組方法除側重并發癥的有無及嚴重程度外，還關注并發癥的數量[10]。在本研究中，借鑒美國版本對CC與MCC的字典庫，根據年齡與并發癥合并癥嚴重程度兩個因素，將膽囊炎病人細分為了4個DRGs組。分組有效性檢驗結果表明，分組后增加了組內同質性及組間異質性。

DRGs體系復雜，構建難度較大，在前期可以借鑒國外的先進經驗對分組體系進行研究。但不論是哪一個國家的先進經驗，都不能完全用來復制，還應結合國情進行一些調整。因此，在后期研究中，還要通過數據統計或專家咨詢法來對本研究中的CC與MCC的定義進行進一步修改。可以請臨床醫生對該病種并發癥合并癥的嚴重程度進行打分，參照得分結果結合臨床實際情況對MCC與CC進行調整，使其更加適應本土化的運行情況。

DRGs的分組結果除了要滿足醫保付費及控費的目標外，還應具有臨床適應性，便于臨床理解與操作。一般建議每個病種的分組變量不應多余兩個，細分組數不應多于4個。在后期繼續積累大量數據的基礎上，也可以對本研究的分組結果進行進一步修改，以滿足臨床及醫保的實際管理需求。

另外，傳統DRGs需要在當地經濟醫療發展水平的基礎上進行病種的成本核算以確定基本費率，并通過確定各DRGs組的相對權重來最終確定每組的總費用。但由于目前我國部分藥品與醫療器械價格虛高且許多勞務性醫療服務項目收費過低，尚沒有一套較成熟完善的成本核算分析方法，因此許多項目很難算出成本數據，也就很難對每個DRGs組的費用進行確定。因此，在首次進行DRGs的研究時，可以參考次均費用的結果制定定額標準。次均費用在一定程度上也可以體現疾病的難易程度和資源的消耗程度。在未來DRGs體系運營過程中，定額付費標準將會逐漸趨近于成本。

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