DRGs在醫(yī)院重點學科管理中的應用

——朱曉偉　陳　璐　王鳳梅

疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)誕生于20世紀60年代末的美國[1]，是醫(yī)療服務領域重要的管理工具，廣泛應用于醫(yī)院規(guī)劃、預算、支付、績效評估、質量控制等多個領域[2]。其作為風險調整工具，由于標準一致，計量得出的產能、效率、質量等指標均可用于比較各醫(yī)院、各臨床專業(yè)、醫(yī)師之間的差異[3]。但是在實際運用中，還需緊密結合醫(yī)院實際情況，方能發(fā)揮其在醫(yī)院管理工作的作用。

本研究通過應用北京市DRGs分組器對天津市某醫(yī)院2015年和2016年病案首頁數(shù)據(jù)進行分析。考慮到兩地醫(yī)療項目收費價格的差異因素，病例組合指數(shù)(Case-Mix Index，CMI,以下簡稱CMI值)[4]采用主診醫(yī)師組比對科室均值，平均住院日比對參考平均住院日以及兩年數(shù)據(jù)增長幅度，同時結合臨床科室實際情況，考察其總權重和低風險死亡率，為醫(yī)院重點學科建設提供建議。

1　資料與方法

1.1　研究資料

本研究數(shù)據(jù)來自天津市某醫(yī)院2015年和2016年病案首頁數(shù)據(jù)，以BJ-DRGs分組方式，對之進行分組。

1.2　研究方法

采用DRGs分組結果中的總權重、CMI值、平均住院日，參考平均住院日、低風險死亡率等對主診醫(yī)師服務效能進行科學分析。計算醫(yī)院重點學科—肝膽外科各主要診斷組(Major Diagnostic Category,簡稱MDC)占比，如表1所示。根據(jù)二八定律，結合科室實際情況，選取具有代表性的MDCH組和MDCG組數(shù)據(jù)作為研究對象。技術難度指標得分以當年主診醫(yī)師組CMI值與科室平均CMI值的比值計算。若CMI得分大于1，則表示該主診醫(yī)師組的技術難度大于全科室。醫(yī)療貢獻指標是以DRGs分組結果中的主診醫(yī)師組總權重與各主診醫(yī)師組平均總權重的比值計算，為總權重得分。總權重得分越高，表示該主診醫(yī)師組的貢獻越高。效率指標是以DRGs分組結果中的主診醫(yī)師組參考平均住院日與實際平均住院日的比值計算，為住院日得分。住院日得分越高，表示該主診醫(yī)師組的效率越高。CMI得分、總權重得分與住院日得分相加，表示該主診醫(yī)師組的醫(yī)療服務效能得分，為醫(yī)院管理關注的核心指標。而在醫(yī)療安全類指標考核中，低風險死亡率為單獨的考核指標和重點關注指標[5]。

表12015年和2016年肝膽外科收治患者各MDC占比情況

MDC描述2015年例數(shù)(例)占比(%)2016年例數(shù)(例)占比(%)MDCA先期分組疾病及相關操作----MDCB神經系統(tǒng)疾病及功能障礙----MDCC眼疾病及功能障礙----MDCD耳、鼻、口、咽疾病及功能障礙----MDCE呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙----MDCF循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙----MDCG消化系統(tǒng)及功能障礙2996．282836．11MDCH肝、膽、胰疾病及功能障礙351373．83350775．78MDCI肌肉、骨骼疾病及功能障礙----MDCJ皮膚、皮下組織及乳腺疾病及功能障礙----MDCK內分泌、營養(yǎng)、代謝疾病及功能障礙----MDCL腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病及功能障礙----MDCM男性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙----MDCN女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙----MDCO妊娠、分娩及產褥期----MDCP新生兒及其他圍產期新生兒疾病----MDCQ血液、造血器官及免疫疾病和功能障礙----MDCR骨髓增生疾病和功能障礙，低分化腫瘤50510．613186．87MDCS感染及寄生蟲病(全身性或不明確部位的)80．1750．11MDCT精神疾病及功能障礙----MDCU酒精/藥物使用及其引起的器質性精神功能障礙----MDCV創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應----MDCW燒傷----MDCX影響健康因素及其他就醫(yī)情況4319．0651411．11MDCYHIV感染疾病及相關操作10．02--MDCZ多發(fā)嚴重創(chuàng)傷10．0210．02

2　結果

2.1　MDC占比情況

研究科室26個MDC中，MDCH-肝膽胰疾病及功能障礙和MDCG-消化系統(tǒng)功能障礙兩個，2015年接近于80%，2016年已超過80%。根據(jù)二八定律法則，認為這兩個MDC分組數(shù)據(jù)具有較強代表性。

2.2　CMI得分、總權重得分和住院日得分

研究科室的7個中主診醫(yī)師組中，2015年在技術難度指標(CMI得分)最高的是D組，為1.04，表示其技術難度最大。得分最低的是A組，為0.95，表示其技術難度最小。同理：2016年A組技術難度最大，B組技術難度最小。

在2015年醫(yī)療貢獻值(總權重得分)最高的是C組，為1.33，表明其在2015年貢獻值最大。最低的是D組，為0.45，表明貢獻值最低。同理：2016年貢獻值最高的是F組，最低的是D組。

在2015年工作效率指標(住院日得分)最高的是C組，為1.20，表示其在2015年對比全科室工作，效率最優(yōu)。 最低的是B組，為0.95，效率最低。同理：2016年工作效率最優(yōu)的為D組，最低為A組。

2.3　醫(yī)療效能得分

綜合將技術難度指標(CMI得分)、貢獻值指標(總權重得分)和工作效率指標(住院日得分)相加得分為醫(yī)療效能的最后得分。2015年得分最高為C組，得分最低為D組，而在2016年F組得分最高，D組得分最低。結合兩年醫(yī)療效能得分，B組、D組、F組和G組處于增長階段，其中D組表現(xiàn)突出，而A組、C組和E組處于下降階段，其中C組尤為明顯。

2.4　低風險死亡率

低風險死亡率通常被用來反映醫(yī)院整體的醫(yī)療質量。住院患者的死亡原因可以歸類到患者疾病自身和臨床醫(yī)療過程；對于低風險組病例而言，意味著疾病自身引發(fā)的死亡率較低，而其死亡原因更多的可能是因為臨床醫(yī)療過程而導致[6]。因此，醫(yī)院將低風險死亡率定義為臨床科室主診醫(yī)師組考核評優(yōu)一票否決制指標。2015年，F(xiàn)組出現(xiàn)低風險死亡病例；2016年，A組和G組出現(xiàn)低風險死亡病例。

3　討論

重點學科建設在醫(yī)院的全面建設中具有舉足輕重的地位和作用，強化重點學科建設是提升醫(yī)院競爭力、提高技術水平的必然選擇。管理過程中，不但要注重其整體質量和效率，還要關注人才隊伍的培養(yǎng)。DRGs作為醫(yī)療質量管理工具，充分了解其內在運作模式，結合自身發(fā)展情況，制定合理指標變的尤為關鍵。

DRGs的病例組合過程不但涉及疾病診斷，同時還把疾病的診治過程以及患者的個體特征考慮在內，保證了評價對象之間的可比性，評價結果更為可信。CMI值是用于評估患者疾病疑難程度的指標，其計算過程中重點參考了北京市醫(yī)療費用信息，考慮到兩地收費標準的差異，因此采用了科室均值對比主診醫(yī)師組以衡量本組技術難度。

低風險死亡率作為反映醫(yī)院整體醫(yī)療質量的核心指標，需要在實際工作中重點關注。它可能伴隨著醫(yī)療糾紛的同時出現(xiàn)，進而影響整個醫(yī)師組的工作狀態(tài)；它也可能伴隨著醫(yī)師組工作負荷的飽和后產生，這需要醫(yī)管部門及時介入，調配資源，保證臨床工作總體氛圍良好。它也可提醒醫(yī)院、科室尋找各環(huán)節(jié)可能存在的漏洞，進而綜合各方梳理流程，優(yōu)化醫(yī)院整體運行。

平均住院日是醫(yī)院績效評價指標中的工作效率指標，《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)》要求三級醫(yī)院的平均住院日應≤12天[7]。在保證醫(yī)療難度和質量的同時，如何縮短平均住院日已成為醫(yī)療管理的難點和重點。醫(yī)院重點學科往往擔負著整個地區(qū)的、本學科的疑難危重癥接診任務，一味壓縮平均住院日，極易造成科室收治患者的疑難程度下降，尤其是醫(yī)院重點學科。醫(yī)院在收治同類疾患的住院日上，京津兩地存在可比性，因此采用平均住院日和參考平均住院日的比值作為住院日得分，定義為工作效率指標。

醫(yī)院科室的發(fā)展必定要兼顧技術難度、工作奉獻和工作效率，因此將CMI得分、總權重得分和住院日得分賦予同等權重，三者相加定義為效能得分。效能得分既體現(xiàn)難度和效率并重，同時又考慮科室總體工作奉獻。具體工作中，可以根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和資源配置方案對科室的要求有所側重。在每月、季、年的科室工作反饋中，可以做到指導性反饋。科室負責人對每組主診醫(yī)師組的工作情況有著更全面的了解，便于提出科學合理的，具有針對性的指導意見。

[1]Fetter R，F(xiàn)reeman J，Averill A，et al.Case mix definition by diagnosis related groups[J].MedCare，1980，18(2):1-53.

[2]Burik D, Nackel J G .Diagnosis-related groups: tool for management [J].Hosp Health Serv Adm，1981，26(1):25-40.

[3]魏俊麗.BJ-DRGs在某綜合醫(yī)院科室住院服務評價中的應用研究[J].中國醫(yī)院管理，2017，37(3)：49-51.

[4]趙亮，金昌曉，陳仲強.疑難系數(shù)在醫(yī)院績效管理中的應用[J].中國醫(yī)院管理，2012，32(10)：33-35.

[5]李小瑩.運用DRGs方法對醫(yī)院各專科住院醫(yī)療能力的分析.中華醫(yī)院管理，2015，31(11)：849-852.

[6]郭默寧，鄭建鵬，鄧小虹.北京市遠郊區(qū)縣中心醫(yī)院住院服務績效評價[J].中華醫(yī)院管理，2011，27(11)：873-876.

[7]中華人民共和國衛(wèi)生部.三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)[EB/OL].[2017-4-28]. http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3585u/201112/06f754a213d84 3787904e9e6439d88b.shtml.