DRGs病組付費(fèi)下病房護(hù)理管理實(shí)踐

——王艷梅　高桂華　隨冬俠　朱文偉

疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)以疾病診斷為主要分組依據(jù)，兼顧手術(shù)、操作以及患者年齡、并發(fā)癥、伴隨疾病等因素影響，將同質(zhì)病例組合成組，同組病例可直接比較，不同組病例經(jīng)過風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后也可進(jìn)行比較[1]。在北京市平谷區(qū)新農(nóng)合“疾病診斷相關(guān)分組—預(yù)付費(fèi)制”試點(diǎn)取得初步成效的基礎(chǔ)上[2]，2016年1月北京懷柔醫(yī)院?jiǎn)?dòng)了新農(nóng)合患者按DRGs付費(fèi)改革工作。該院為適應(yīng)按DRGs付費(fèi)改革，推行以DRGs為驅(qū)動(dòng)的病組管理[3]，但是如何適應(yīng)科室工作模式調(diào)整，如何開展護(hù)理成本控制，如何配合抓好病案首頁質(zhì)量等，成為病房護(hù)理工作面臨的新挑戰(zhàn)。本研究結(jié)合該院實(shí)踐進(jìn)行總結(jié)與介紹。

1　引入DRGs病組管理理念

第一，梳理科室收治患者DRGs病組情況，根據(jù)80/20法則，明確重點(diǎn)病組，針對(duì)性安排護(hù)理工作，強(qiáng)化與疾病特點(diǎn)的結(jié)合。具體做法有：

(1)明確重點(diǎn)病組。從腫瘤科2015年新農(nóng)合病例涉及的57個(gè)DRGs病組中，根據(jù)出院病例數(shù)占比，明確重點(diǎn)DRGs病組12個(gè)。這12個(gè)DRGs病組，僅占57個(gè)DRGs病組的21%，但其出院病例數(shù)占科室全部新農(nóng)合出院病例數(shù)的80%，見表1。

(2)修訂臨床路徑。12個(gè)重點(diǎn)DRGs病組均為可以擇期診治的病組，比較適合實(shí)施臨床路徑管理[4]。其中，有7個(gè)DRGs病組次均費(fèi)用高于支付標(biāo)準(zhǔn)，即出現(xiàn)虧損。為此，科室醫(yī)護(hù)骨干共同討論修訂了臨床路徑。同時(shí)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)針對(duì)12個(gè)重點(diǎn)DRGs病組制定了臨床護(hù)理路徑。

(3)12個(gè)重點(diǎn)DRGs病組中，僅1個(gè)DRGs病組沒有合并癥與伴隨癥，因此，護(hù)理工作中除關(guān)注腫瘤診斷治療護(hù)理外，還要關(guān)注合并癥與伴隨癥護(hù)理，同時(shí)有預(yù)見性地做好重患者護(hù)理。

表12015年科室新農(nóng)合病例重點(diǎn)DRGs病組危

序號(hào)DRGs病組代碼與名稱例數(shù)(例)DRGs權(quán)重1RU12-惡性增生性疾病的化學(xué)及/或免疫治療(30天內(nèi))780．982RC13-惡性增生性疾病的化學(xué)及/或分子靶向治療，伴合并癥與伴隨病570．493RU39-惡性增殖性疾病的免疫治療350．564RU14-惡性增生性疾病的化學(xué)及/或免疫治療(7天內(nèi))320．325RC11-惡性增生性疾病的化學(xué)及/或分子靶向治療，伴重要合并癥與伴隨病170．806ER11-呼吸系統(tǒng)腫瘤，伴重要合并癥與伴隨病111．777ES13-呼吸系統(tǒng)感染/炎癥，伴合并癥與伴隨病71．258QS11-血象異常，伴嚴(yán)重合并癥與伴隨病71．079ES11-呼吸系統(tǒng)感染/炎癥，伴重要合并癥與伴隨病71．9710IU35-骨骼、肌肉、結(jié)締組織惡性病損，病理性骨折，不伴合并癥與伴隨病50．7011RK19-惡性腫瘤病史伴內(nèi)鏡操作51．1712GR11-消化系統(tǒng)惡性腫瘤，伴重要合并癥與伴隨病41．59

第二，由于可以通過入院信息進(jìn)行DRGs預(yù)分組，故根據(jù)DRGs病組信息，可簡(jiǎn)化護(hù)理工作過程。具體做法有：

(1)DRGs分組規(guī)則兼顧疾病診斷、疾病治療和患者個(gè)體特征3方面信息，根據(jù)DRGs病組制定護(hù)理計(jì)劃，相比僅按照疾病診斷制定護(hù)理計(jì)劃，更加全面、周到。

(2)各DRGs病組的權(quán)重值直接反映醫(yī)療資源消耗情況，同時(shí)間接反映該組疾病診治技術(shù)難度。因此，可以根據(jù)DRGs病組權(quán)重值，安排相應(yīng)能級(jí)的護(hù)理人員。

2　調(diào)整科室運(yùn)營(yíng)模式

根據(jù)DRGs付費(fèi)改革政策要求，本著提高運(yùn)營(yíng)效率的原則，調(diào)整了部分DRGs病組運(yùn)營(yíng)模式，推進(jìn)了腫瘤化療日間病房和腫瘤臨終關(guān)懷病房工作。

隨著腫瘤化療與護(hù)理技術(shù)的成熟，國(guó)內(nèi)外普遍開展了腫瘤化療的日間病房工作[5]。以腫瘤化療日間病房工作為核心，利用門診資源和信息化支持完成化療前的輔助檢查，利用醫(yī)療聯(lián)合體資源完成化療后的短期觀察和長(zhǎng)期照顧。通過這些資源的有效利用，降低了腫瘤內(nèi)科病房的運(yùn)營(yíng)成本，提高了工作效率。在實(shí)踐中，科室護(hù)理團(tuán)隊(duì)配合醫(yī)療制定了腫瘤化療日間病房臨床護(hù)理路徑，在出入院服務(wù)、病情評(píng)估、健康宣教、出院隨訪、心理舒緩等方面形成了標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理。

臨終關(guān)懷病房集合了無痛病房、舒緩照顧和敘事醫(yī)學(xué)等體現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文的醫(yī)療技術(shù)，可以幫助腫瘤終末期患者有尊嚴(yán)地度過人生的最后階段[6]。對(duì)于城市遠(yuǎn)郊區(qū)域醫(yī)療中心而言，腫瘤終末期患者有較大市場(chǎng)需求。這項(xiàng)工作既可以充分利用日間病房節(jié)約資源，又可以為年齡較長(zhǎng)的護(hù)理人員提供新的職業(yè)發(fā)展方向，同時(shí)還能給醫(yī)院帶來了特需服務(wù)收入。在實(shí)踐中，科室護(hù)理團(tuán)隊(duì)全員接受敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，選派年齡較長(zhǎng)的護(hù)理人員學(xué)習(xí)無痛病房規(guī)范、臨終關(guān)懷技術(shù)，調(diào)整床位設(shè)置，開設(shè)臨終關(guān)懷病房；醫(yī)院配套修訂了床位使用率、特需病房等績(jī)效考核制度，鼓勵(lì)科室調(diào)整運(yùn)營(yíng)模式。

3　選擇適宜靜脈輸液技術(shù)

靜脈輸液藥物治療是腫瘤內(nèi)科最重要的治療手段之一。靜脈輸液護(hù)理成本控制既要考慮建立成本，也要考慮維護(hù)成本；既要考慮靜脈輸液通路耗材成本，也要考慮護(hù)理人力成本；既要考慮正常狀態(tài)所需成本，也要考慮處置患者輸液不良反應(yīng)和相關(guān)并發(fā)癥成本，甚至還要考慮處理護(hù)理人員出現(xiàn)針刺傷的成本等[7]。

基于腫瘤內(nèi)科患者的特殊性、靜脈輸液技術(shù)的專業(yè)性以及靜脈輸液護(hù)理成本控制的復(fù)雜性，科室護(hù)理團(tuán)隊(duì)采取了以下措施：(1)根據(jù)患者個(gè)體特點(diǎn)，選擇合適的靜脈輸液技術(shù)。例如：對(duì)病情穩(wěn)定需要長(zhǎng)期化療患者，采用靜脈輸液港或PICC技術(shù)。(2)根據(jù)患者群體特殊性和控制成本復(fù)雜性，選擇靜脈輸液各類耗材品種。(3)建立靜脈輸液耗材登記制度，減少浪費(fèi)。(4)定期進(jìn)行靜脈輸液各類耗材的數(shù)據(jù)分析，總結(jié)各類耗材品種的經(jīng)濟(jì)性、適宜性以及是否存在浪費(fèi)現(xiàn)象等。

4　配合抓好病案首頁質(zhì)量

病案首頁信息是DRGs分組的最重要的依據(jù)，也是按DRGs病組付費(fèi)的最重要的依據(jù)[8]。病案首頁信息中，醫(yī)師填寫時(shí)容易忽略護(hù)理診斷(如壓瘡或跌倒)和護(hù)理操作(如PICC)，需要責(zé)任護(hù)士與主治醫(yī)師加強(qiáng)溝通；患者一般情況和基本就診信息包含患者身份識(shí)別、支付類型、特殊治療單元使用(如ICU和呼吸機(jī))、患者轉(zhuǎn)歸和護(hù)理級(jí)別等，責(zé)任護(hù)士由于熟悉患者情況，是最好的復(fù)核人員；醫(yī)療費(fèi)用信息部分大多由醫(yī)囑信息系統(tǒng)導(dǎo)入，在醫(yī)療費(fèi)用38項(xiàng)分類中，責(zé)任護(hù)士應(yīng)關(guān)注并核對(duì)與護(hù)理相關(guān)的6類費(fèi)用信息，即護(hù)理費(fèi)、護(hù)理治療費(fèi)、監(jiān)護(hù)及輔助呼吸費(fèi)、治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)、床位費(fèi)和輸氧費(fèi)等。

為了保證DRGs病組付費(fèi)改革順利運(yùn)行，嚴(yán)格的病案首頁督導(dǎo)必不可少。督導(dǎo)組從醫(yī)院報(bào)告的電子病案首頁信息中進(jìn)行篩選，選取存疑病例從信息系統(tǒng)和紙質(zhì)病案信息兩方面進(jìn)行核實(shí)。這就要求護(hù)理人員在使用護(hù)理信息系統(tǒng)和書寫護(hù)理病歷時(shí)，認(rèn)真核對(duì)信息，尤其是與病案首頁相關(guān)的信息，避免出現(xiàn)錯(cuò)誤信息。

表22015年和2016年新農(nóng)合病例運(yùn)營(yíng)情況比較

運(yùn)營(yíng)指標(biāo)2015年2016年收治新農(nóng)合病例(例)676687涉及DRGs疾病組(個(gè))5742病例組合指數(shù)(CMI)0．930．96對(duì)照11家同級(jí)別醫(yī)院新農(nóng)合病例同DRGs病組均費(fèi)高91元低568元對(duì)照新農(nóng)合按DRGs病組付費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)有虧損持平

5　討論

支付方式改革將帶來醫(yī)療服務(wù)供給的改變，隨之帶來各方利益調(diào)整?？剖倚罗r(nóng)合病例按DRGs病組付費(fèi)運(yùn)營(yíng)情況提示，醫(yī)療服務(wù)供給發(fā)生了改變，見表2。

2016年與2015年相比，病例組合指數(shù)(CMI)提高0.03，說明收治患者疾病診治技術(shù)難度提高；次均費(fèi)用雖然有所增加，但對(duì)照11家同級(jí)別醫(yī)院新農(nóng)合病例同DRGs病組均費(fèi)，由高91元變?yōu)榈?68元，說明次均費(fèi)用增長(zhǎng)幅度低于同級(jí)別醫(yī)院水平；次均費(fèi)用對(duì)照新農(nóng)合按DRGs病組付費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，由有虧損變?yōu)槌制?，說明次均費(fèi)用增加僅是因?yàn)椴〗M結(jié)構(gòu)調(diào)整，同一DRGs病組均費(fèi)有所降低。

雖然通過努力，醫(yī)療服務(wù)供給改變，促使運(yùn)營(yíng)情況趨好，但面對(duì)按DRGs病組付費(fèi)改革，病房護(hù)理管理仍有很多困惑。表現(xiàn)有三：

第一，近年來，隨著靜脈輸液技術(shù)、慢性傷口管理技術(shù)等護(hù)理技術(shù)的提升與護(hù)理設(shè)備的推廣使用，護(hù)理耗材雖然單價(jià)低，但用量大、適用面廣，造成其費(fèi)用呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。在實(shí)踐中，單純追求使用廉價(jià)的護(hù)理耗材，患者護(hù)理質(zhì)量可能會(huì)受到影響。科室雖然探索選擇適宜靜脈輸液技術(shù)，也借鑒了相關(guān)經(jīng)驗(yàn)[9]，但還需要一段時(shí)間的總結(jié)、比較和分析，才能形成適合本地區(qū)政策與本科室業(yè)務(wù)特點(diǎn)的應(yīng)用規(guī)范。

按DRGs病組付費(fèi)改革政策是“全病組、全費(fèi)用”，具體而言，就是即便患者愿意自費(fèi)使用某些項(xiàng)目，住院總費(fèi)用也不能超過支付標(biāo)準(zhǔn)。從基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制與減輕新農(nóng)合患者疾病負(fù)擔(dān)角度看，是有益的。但從少數(shù)經(jīng)濟(jì)條件較好的新農(nóng)合患者角度看，可能限制了其選擇更優(yōu)醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)。目前，按DRGs病組付費(fèi)改革尚未和補(bǔ)充型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)銜接，且本地區(qū)的補(bǔ)充型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)均采用團(tuán)購(gòu)形式，零散的新農(nóng)合患者無法購(gòu)買，建議在政策修訂時(shí)可以考慮。

第二，本次按DRGs病組付費(fèi)改革政策是“承認(rèn)現(xiàn)狀、結(jié)余留用、結(jié)構(gòu)調(diào)整”，具體而言，就是既不考慮當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系存在的結(jié)構(gòu)不合理，也不考慮不合理的醫(yī)療服務(wù)供給，僅按照當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用水平進(jìn)行支付；通過“結(jié)余留用”政策，調(diào)動(dòng)醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)人員的積極性，控制醫(yī)療服務(wù)成本。經(jīng)過一段時(shí)間的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的“結(jié)構(gòu)調(diào)整”，為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整提供數(shù)據(jù)支持。在實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員擔(dān)心費(fèi)用控制到位后，政策部門對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整沒有及時(shí)跟進(jìn)，而其他政策仍在持續(xù)，故醫(yī)護(hù)人員積極性不能充分發(fā)揮。這需要政策部門盡快出臺(tái)中長(zhǎng)期政策和配套政策，進(jìn)一步鞏固與擴(kuò)大改革成果。

第三，在當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系中，護(hù)理人力收費(fèi)項(xiàng)目少、價(jià)格低，護(hù)理人員數(shù)量占醫(yī)務(wù)人員數(shù)量比例高，隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理、同工同酬、帶薪休假和二孩等政策的落地，護(hù)理人力成本將成為醫(yī)院人力成本中增長(zhǎng)最快的部分，這部分成本顯然是護(hù)理收入遠(yuǎn)不能彌補(bǔ)的。因此，實(shí)施DRGs病組付費(fèi)改革后，可通過“結(jié)余留用”彌補(bǔ)護(hù)理收支不平衡造成的虧損，進(jìn)而提高護(hù)理人員待遇。

[1]Jian W, Huang Y, Hu M, et al. Performance evaluation of inpatient service in Beijing: a horizontal comparison with risk adjustment based on Diagnosis Related Groups[J].Bmc Health Services Research, 2009, 9(1):1-9.

[2]張樂輝，魏永祥，紀(jì)京平，等.北京新農(nóng)合按DRGs付費(fèi)試點(diǎn)階段成效分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015，31(11)：818-821.

[3]陳穎,陳方,佟朝霞,等. 疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)在病組精細(xì)化管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2015,22(3):20-21.

[4]江芹,張振忠,趙穎旭,等. 臨床路徑管理與病種付費(fèi)的關(guān)系[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2012,19(1):11-13.

[5]余秀君, 張衛(wèi)東. 腫瘤化療病人在日間病房的相關(guān)管理[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué), 2007, 34(22): 4319-4321.

[6]強(qiáng)萬敏, 鄭瑞雙. 尊嚴(yán)療法在癌癥患者中的研究進(jìn)展及對(duì)我國(guó)臨終護(hù)理的啟示[J].中華護(hù)理雜志, 2013, 48(10):949-952.

[7]郭金玉, 楊潔, 周穎,等. 留置針在靜脈輸液治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華護(hù)理雜志, 2015, 50(10):1240-1244.

[8]王怡.DRGs形勢(shì)下住院病案首頁信息面臨的挑戰(zhàn)和對(duì)策[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015，31(11)：831-833.

[9]范雪茹. 靜脈輸液治療過程中輸液工具選擇及其影響因素研究分析[D].太原：山西醫(yī)科大學(xué),2016.