從等級(jí)醫(yī)院評(píng)審看醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范化管理*

——張振建　胡必富　許景東　張振東　梅　芬　魏　峰

醫(yī)院評(píng)審是評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要舉措[1]，是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的組織對(duì)該機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，以判斷其滿足醫(yī)療質(zhì)量及管理體系標(biāo)準(zhǔn)的符合程度[2]。醫(yī)院評(píng)審作為促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的有效手段，已受到世界范圍內(nèi)許多國(guó)家與地區(qū)的高度重視[3]

美國(guó)、德國(guó)等30 多個(gè)國(guó)家建立了醫(yī)院評(píng)審制度，其開展醫(yī)院評(píng)審工作具有豐富的經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)近年在綜合醫(yī)院及?？漆t(yī)院評(píng)審中也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[4-6]。我國(guó)的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011 年版)》以“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”為主題，以堅(jiān)持“政府主導(dǎo)、分級(jí)負(fù)責(zé)、社會(huì)參與、公平公正”為原則，以“以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵”為方針，“以病人為中心”為核心，評(píng)審重點(diǎn)以“醫(yī)療品質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)績(jī)效”為目標(biāo)，引領(lǐng)我國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步走向科學(xué)化、規(guī)范化、信息化建設(shè)軌道。湖北省隨州市心醫(yī)院于2015年全面邁開了等級(jí)醫(yī)院評(píng)審(三級(jí)甲等醫(yī)院，以下簡(jiǎn)稱三甲)的步伐，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)、逐項(xiàng)規(guī)范、穩(wěn)打穩(wěn)扎，取得了顯著的成績(jī)。

1　三甲創(chuàng)建工作開展情況

1.1　加強(qiáng)創(chuàng)建部署，夯實(shí)迎評(píng)基礎(chǔ)

該院將2015年、2016年確定為“三甲創(chuàng)建年”。首先，健全醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)組織體系，成立三甲創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組，制定實(shí)施方案，層層簽訂目標(biāo)責(zé)任狀。其次，召開創(chuàng)建動(dòng)員大會(huì)，進(jìn)一步統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)。第三，引入激勵(lì)機(jī)制，將“干部作風(fēng)提升工程”和“創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院實(shí)施方案”緊密結(jié)合，制定了《醫(yī)院評(píng)審管理獎(jiǎng)勵(lì)與問責(zé)實(shí)施辦法》，嚴(yán)明工作紀(jì)律。

為保證三甲創(chuàng)建工作順利推進(jìn)，醫(yī)院采取了三項(xiàng)措施：一是在創(chuàng)建資金上“開口子”。只要是創(chuàng)建工作需要，無論哪個(gè)科室，即使再困難也要擠出資金給予支持。二是在人員配置上“挪位子”。凡是不符合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求的，一律予以轉(zhuǎn)崗分流；凡是工作不力或影響創(chuàng)建活動(dòng)的，一律嚴(yán)肅處理，根據(jù)其責(zé)任程度分別給予通報(bào)批評(píng)、扣罰績(jī)效、待崗學(xué)習(xí)、免去職務(wù)等處理。三是在外圍環(huán)節(jié)上“想點(diǎn)子”。采取“請(qǐng)進(jìn)來，走出去”的辦法，邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)外醫(yī)院管理專家來院進(jìn)行專題培訓(xùn)，組織多批管理人員參加國(guó)家、省衛(wèi)生計(jì)生委舉辦的內(nèi)審員及醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理工具培訓(xùn)班，并到省內(nèi)外兄弟醫(yī)院學(xué)習(xí)參觀，提升了醫(yī)院創(chuàng)建能力，為評(píng)審達(dá)標(biāo)奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

1.2　完善質(zhì)量體系，堅(jiān)持自查整改

堅(jiān)持院科兩級(jí)質(zhì)量管理，形成層次清楚、責(zé)任明確、運(yùn)行有序、監(jiān)管有力的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理體系。充分發(fā)揮管理專業(yè)委員會(huì)的作用，以系統(tǒng)管理推動(dòng)全面質(zhì)量管理。修訂下發(fā)了《醫(yī)院三甲創(chuàng)建內(nèi)部評(píng)審手冊(cè)》《三甲評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)》《醫(yī)院規(guī)章第三版》等資料。采取集中與分散的方式，組織各級(jí)各類人員進(jìn)行培訓(xùn)，督促各科室人員系統(tǒng)學(xué)習(xí)評(píng)審細(xì)則，做到熟知條款，吃透標(biāo)準(zhǔn)。先后進(jìn)行了5次督導(dǎo)檢查。通過召開行政交班會(huì)、多部門協(xié)調(diào)會(huì)、創(chuàng)建工作匯辦會(huì)、院長(zhǎng)督導(dǎo)辦公會(huì)等，認(rèn)真查找管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)，分析解決各部門疑難問題。對(duì)存在的問題下發(fā)整改通知書，實(shí)施效果追蹤，確保了創(chuàng)建工作的有效開展。

1.3　創(chuàng)新管理機(jī)制，實(shí)施十大舉措

1.3.1督促落實(shí)問題整改自評(píng)審工作啟動(dòng)以來，全院堅(jiān)持以問題為導(dǎo)向，通過開展三次內(nèi)審自評(píng)、多層面座談會(huì)、自查、督查等活動(dòng)，多渠道、多途徑收集了26期需院級(jí)層面解決的問題共計(jì)247項(xiàng)。每期問題均在黨政聯(lián)席會(huì)議上討論，明確責(zé)任科室及牽頭領(lǐng)導(dǎo)，組織專人督促各科室制定整改措施和整改時(shí)限，實(shí)時(shí)追蹤整改進(jìn)度，使醫(yī)院各類質(zhì)量與安全問題得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效解決。

1.3.2建立內(nèi)審員隊(duì)伍醫(yī)院從各科室遴選了81名專業(yè)骨干，組建了一支專業(yè)、高效的內(nèi)審員隊(duì)伍。先后開展了基礎(chǔ)理論、方法技能、現(xiàn)場(chǎng)反應(yīng)、能力拓展四個(gè)層次的集中培訓(xùn)，從參訓(xùn)率、學(xué)習(xí)能力、標(biāo)準(zhǔn)依從性、工作責(zé)任心四個(gè)方面進(jìn)行考核，使內(nèi)審員成為向各科室傳播質(zhì)量管理新理念和新方法的種子，切實(shí)加快創(chuàng)建工作步伐。

1.3.3開展醫(yī)院評(píng)審迎檢輔導(dǎo)進(jìn)科室活動(dòng)按照精簡(jiǎn)、高效、適用的原則，對(duì)醫(yī)院評(píng)審必須掌握的應(yīng)知應(yīng)會(huì)理論知識(shí)和操作技能進(jìn)行匯總分類，由14名職能科室負(fù)責(zé)人組成宣講團(tuán)，深入各科室輔導(dǎo)講解，著力解決創(chuàng)建中的熱點(diǎn)、難點(diǎn)和疑點(diǎn)問題。共有57個(gè)臨床醫(yī)技科室、1426人參加了培訓(xùn)，參訓(xùn)率達(dá)95%，增強(qiáng)了全員的創(chuàng)建意識(shí)。

1.3.4推行院、科兩級(jí)培訓(xùn)明確科室主任為本科室培訓(xùn)工作的第一責(zé)任人。針對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中需培訓(xùn)的213項(xiàng)條款，醫(yī)院制定總體培訓(xùn)計(jì)劃，各職能部門圍繞本專業(yè)需重點(diǎn)掌握的內(nèi)容擬定科級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃，全院實(shí)行分級(jí)分層分批培訓(xùn)。共舉辦院級(jí)培訓(xùn)58場(chǎng)次、科級(jí)培訓(xùn)247場(chǎng)次。每周督查培訓(xùn)效果，以量化評(píng)分的方式在院內(nèi)OA網(wǎng)上通報(bào)，并實(shí)行了責(zé)任追究制，有效提高了全院評(píng)審知識(shí)知曉率。

1.3.5培育職能科室崗位執(zhí)行力建立《醫(yī)院評(píng)審周工作計(jì)劃》定期上報(bào)機(jī)制，要求職能科室每名員工每周一必須報(bào)送本周工作內(nèi)容，以全面掌握各科室創(chuàng)建進(jìn)度和個(gè)人履職情況。在此基礎(chǔ)上作出分工調(diào)整，確保創(chuàng)建工作有序推進(jìn)，使職能科室人員工作作風(fēng)和工作效能得到了明顯改善。

1.3.6啟動(dòng)職能科室干部對(duì)口幫扶活動(dòng)建立對(duì)口幫扶責(zé)任清單，每名職能科室干部負(fù)責(zé)包干一個(gè)臨床或醫(yī)技科室，每周到科室蹲點(diǎn)督導(dǎo)不少于2次，每次不少于1小時(shí)。醫(yī)院每周將幫扶督導(dǎo)情況在院內(nèi)OA網(wǎng)上公示通報(bào)，促進(jìn)了臨床一線科室對(duì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的理解和掌握。

1.3.7實(shí)行院領(lǐng)導(dǎo)分片包干督導(dǎo)加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，由每名院領(lǐng)導(dǎo)包干8～10個(gè)科室，每周督查責(zé)任科室創(chuàng)建工作進(jìn)展，對(duì)包干科室進(jìn)行量化評(píng)分考核，做到每周有重點(diǎn)，每月有分析，充分發(fā)揮了院領(lǐng)導(dǎo)在三甲創(chuàng)建中的引領(lǐng)作用。

1.3.8開展醫(yī)院評(píng)審管理交流競(jìng)賽活動(dòng)競(jìng)賽活動(dòng)以職能科室中層干部開始，兩輪競(jìng)賽參賽者共計(jì)426人。與會(huì)人員對(duì)參賽者匯報(bào)內(nèi)容、PPT制作、綜合評(píng)價(jià)、表達(dá)能力等各個(gè)方面進(jìn)行量化評(píng)分，并將評(píng)分結(jié)果納入干部年度考核，促進(jìn)了醫(yī)院評(píng)審工作向縱深推進(jìn)。

1.3.9舉辦質(zhì)量管理工具應(yīng)用大賽兩屆比賽共提交案例258項(xiàng)，邀請(qǐng)外院專家擔(dān)任評(píng)委進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)點(diǎn)評(píng)和指導(dǎo)，對(duì)優(yōu)勝者及參與者均給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。以此督促各科室大力推廣質(zhì)量管理工具的應(yīng)用。每月召開質(zhì)量分析會(huì)，認(rèn)真分析和解決工作中存在的問題，提升全員質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)能力。

1.3.10強(qiáng)化醫(yī)院質(zhì)量與安全督導(dǎo)檢查醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)在確定年度質(zhì)控管理指標(biāo)的基礎(chǔ)上，與下設(shè)8個(gè)委員會(huì)分別簽訂綜合目標(biāo)責(zé)任書，下發(fā)《2016年度醫(yī)院質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)方案》，開展了質(zhì)量與安全決策層、控制層、執(zhí)行層三個(gè)層面的質(zhì)量與安全檢查，對(duì)指標(biāo)完成情況進(jìn)行綜合考核，將評(píng)分情況排序公示，對(duì)存在的問題現(xiàn)場(chǎng)輔導(dǎo)，督促整改，確保了醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作全面推進(jìn)。

2　醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)情況

2.1　核心制度得到有效落實(shí)

自2015年以來，全院先后3次對(duì)《臨床技術(shù)操作規(guī)范》《臨床診療指南》進(jìn)行了補(bǔ)充和更新，在醫(yī)生工作站及手機(jī)端安裝“全醫(yī)通”臨床知識(shí)庫(kù)軟件，確保醫(yī)務(wù)人員第一時(shí)間獲取最新信息。共完善醫(yī)療類管理制度632項(xiàng)，優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作流程281個(gè)、醫(yī)療事件處置預(yù)案21個(gè)，修訂了《危急值登記本》《醫(yī)療安全管理記錄本》《住院超過30天登記本》《醫(yī)師交接班記錄本》等26種科室記錄本。舉辦百名臨床醫(yī)師技能大比武、病歷書寫競(jìng)賽、示范教學(xué)查房、出院后大型病例討論等活動(dòng)，每月開展醫(yī)療質(zhì)量與安全專項(xiàng)檢查，提高醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任與安全意識(shí)，三級(jí)查房、會(huì)診、病例討論、信息安全管理等18項(xiàng)醫(yī)療核心制度得到了有效落實(shí)。

表1醫(yī)療糾紛主要指標(biāo)

年度(年)糾紛數(shù)(例)賠付額(萬元)每萬出院人次百萬診療人次億元收入賠付(萬元)201447108．688．9270．017．2720154483．508．2063．012．2120162377．564．2731．611．08

2.2　醫(yī)療安全得到實(shí)時(shí)監(jiān)管

按照省衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)和“健康促進(jìn)醫(yī)院”活動(dòng)部署及要求，強(qiáng)化基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理，細(xì)化患者安全目標(biāo)，加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和高風(fēng)險(xiǎn)科室的監(jiān)管，對(duì)急危重、疑難患者以及存在安全隱患的患者重點(diǎn)關(guān)注，早期介入。加強(qiáng)“危急值”管理，從控制醫(yī)療缺陷入手，加強(qiáng)醫(yī)療不良事件預(yù)警防范措施，完善醫(yī)療安全防范機(jī)制。利用典型案例教育，引導(dǎo)科室逐步形成主動(dòng)報(bào)告與會(huì)商機(jī)制，對(duì)出現(xiàn)的問題及時(shí)分析、總結(jié)、反饋，防止再次發(fā)生。近年來，醫(yī)療糾紛逐年下降，未發(fā)生重大醫(yī)療事故。

2.3　質(zhì)控指標(biāo)得到高效完成

完善電子病歷、臨床路徑和單病種系統(tǒng)建設(shè)，對(duì) 67個(gè)臨床路徑和11個(gè)單病種全部實(shí)現(xiàn)了信息化質(zhì)控管理，縮短了平均住院日，提高了醫(yī)療效率。2015年共上報(bào)3 181例單病種質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，11個(gè)病種質(zhì)控總體達(dá)標(biāo)率77.81%，其中9個(gè)病種達(dá)標(biāo)率超過全國(guó)平均水平。積極參加全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理周期活動(dòng)，認(rèn)真落實(shí)國(guó)家、省衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)工作，開通對(duì)接技術(shù)通道，完成指標(biāo)編碼對(duì)照，在數(shù)據(jù)自動(dòng)對(duì)接中首批達(dá)到A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

2.4　重點(diǎn)問題得到及時(shí)整治

按照全省衛(wèi)生計(jì)生重點(diǎn)問題專項(xiàng)整治行動(dòng)部署，對(duì)醫(yī)療服務(wù)違規(guī)收費(fèi)、過度醫(yī)療、藥品價(jià)格虛高、違規(guī)執(zhí)業(yè)等7個(gè)方面重點(diǎn)問題開展全方位自查自糾，成立專項(xiàng)整治領(lǐng)導(dǎo)小組及工作專班，梳理問題清單，制定整改措施，明確整改時(shí)限，實(shí)行問責(zé)追究。通過嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度，共有107項(xiàng)新業(yè)務(wù)新技術(shù)通過了倫理審查、立項(xiàng)論證和備案，并全部實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管；規(guī)范醫(yī)師授權(quán)管理，對(duì)“手術(shù)、麻醉、介入等有創(chuàng)診療項(xiàng)目”“抗菌藥物”“三級(jí)醫(yī)師查房”“臨床檢驗(yàn)和特殊診療”“激素和腫瘤化療藥物”“床旁快速檢測(cè)”等項(xiàng)目進(jìn)行了分級(jí)授權(quán)；認(rèn)真落實(shí)依法執(zhí)業(yè)管理，全院無違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)等現(xiàn)象；進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，提高診療工作透明度，杜絕超標(biāo)準(zhǔn)、超范圍、巧立名目收費(fèi)等違規(guī)收費(fèi)行為，切實(shí)維護(hù)了人民群眾根本利益。

醫(yī)療糾紛得到有效抑制，醫(yī)療糾紛主要指標(biāo)見表1。

3　討論

醫(yī)療質(zhì)量管理是一個(gè)永恒的話題，醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣關(guān)系到患者的生命安全、醫(yī)務(wù)人員的人身安全和醫(yī)院治安的穩(wěn)定，很多醫(yī)院管理制度齊全，管理方法眾多，但是醫(yī)療糾紛和事故仍然頻發(fā)，究其原因就是在管理的規(guī)范性上存在問題。我們通過等級(jí)醫(yī)院評(píng)審，深刻體會(huì)到等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)則的合理性、必要性和重要性，值得每家醫(yī)院認(rèn)真學(xué)習(xí)和執(zhí)行。這些標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)則涉及到醫(yī)院的方方面面，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求我們醫(yī)務(wù)人員的每一個(gè)醫(yī)療操作都要規(guī)范，都要遵守流程，每一個(gè)可能發(fā)生的應(yīng)急事件都要有預(yù)案、有演練，每一個(gè)制度的落實(shí)都要有檢查、有記錄、有整改、有追蹤。一次等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審可以說是對(duì)醫(yī)院的一次全面體檢，每次檢查都會(huì)或多或少地發(fā)現(xiàn)各種問題。這些問題一旦發(fā)生，將會(huì)對(duì)患者造成不同程度的傷害，甚至波及到醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院。

該院干部職工經(jīng)過兩年的精心準(zhǔn)備和共同努力，醫(yī)院的面貌煥然一新，整體實(shí)力明顯增強(qiáng)，醫(yī)療質(zhì)量大幅提升，醫(yī)療水平明顯提高，社會(huì)滿意度逐年上升，醫(yī)療糾紛及投訴事件呈現(xiàn)歷史新低。這些成績(jī)的取得得益于等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的有效開展和推動(dòng)，得益于醫(yī)療質(zhì)量的規(guī)范化管理。

[1]魏影，岳璽中，毛靜馥． 新一輪醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的解讀與建議[J]． 中國(guó)醫(yī)院管理，2012，32(7):13-14．

[2]韓鵬，丁晶宏，許樹強(qiáng)． 抓住新一周期三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審特點(diǎn)推動(dòng)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展[J]． 現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12(12):4-6．

[3]張萍萍，楊泉森，鄔靜艷． 國(guó)內(nèi)外醫(yī)院評(píng)審經(jīng)驗(yàn)對(duì)浙江省醫(yī)院評(píng)審工作的啟示[J]． 中國(guó)醫(yī)院，2013，17(2):15-17．

[4]易永紅，易靜，朱振云，等.德國(guó)醫(yī)院評(píng)審與我國(guó)新一輪等級(jí)醫(yī)院評(píng)審比較. 護(hù) 理 管 理 雜 志，2014,14(2)：109-111.

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