大型三級公立醫院門診轉型的探索和實踐*

——陳旻潔　董柏君　孫曉凡

公立醫院改革是新醫改的重要組成部分，分級診療是大勢所趨，降低城市三級醫院普通門診的比重是實現城市醫療資源有效配置的重要手段之一[1]。三級醫院應該有主動革新的勇氣來面對新的醫療體系格局，要承擔疑難疾病診治并主動擔當醫療科研推進的角色[2]。藥占比是關系到患者醫療負擔和醫院管理成效的風向標，是衡量醫院綜合管理能力的重要指標[3]。調控藥占比指標在合理區間，不僅能降低醫療成本，還能促進臨床醫師合理用藥水平的提升[4]。

J醫院是一所集醫療、教學、科研于一體的綜合性三級甲等公立醫院。該院設有55個臨床醫技科室，擁有正、副高級職稱專家377名，核定床位數1 400張，門急診、出院、手術人次常年居上海市前3位。本研究以J醫院為微觀個案，分析其從門診結構調整和合理用藥管控的角度推進門診轉型的實踐。

1　門診結構調整

1.1　政策背景

2015年9月，國務院辦公廳發布的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》中指出，城市三級醫院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。三級醫院應重點發揮在醫學科學、技術創新和人才培養等方面的引領作用，逐步減少常見病、多發病復診以及診斷明確、病情穩定的慢性病等普通門診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運行效率[5]。2017年1月，國務院印發《“十三五”衛生與健康規劃》提出，明確各級各類醫療機構診療服務功能定位，控制三級醫院普通門診規模，支持和引導病人優先到基層醫療衛生機構就診[6]。

1.2　有效調整門診結構

近年來，J醫院圍繞門診轉型，大力推進學科亞專業的專病門診發展，形成一批專業特色明顯的亞專業專病門診。目前醫院每周開設專病門診606班次，普通門診比重呈明顯下降趨勢。醫院為提高專病門診質量，遴選優勢學科，制定了嚴格的準入標準、考核機制，同時深入臨床一線，解決運行中的問題。為保證專病門診分診準確性，J醫院通過各種渠道向公眾普及亞專科專病門診資訊。2012年，醫院率先在專病門診實行全預約制度以提倡精確分診，對于需要專病門診診治的患者，普通醫生亦可通過門診或住院工作站為其進行預約。

表1J院泌尿科與美國克利夫蘭醫學中心臨床服務能力比較

項目醫療機構J醫院(2015年)克利夫蘭醫學中心(2015年)J醫院(2016年)基本指標專科醫生(人)425542門急診量(臺)28409996353314260手術量(臺)10514642311752平均住院日(人)3．24．62．99亞專業手術量泌尿系腫瘤(臺)263628633033男科學(臺)15408631879泌尿系結石(臺)37579034553前列腺增生(臺)640482703其他(臺)194113121584

表22011年-2016年J醫院泌尿外科門診結構變化(n,%)

年度普通門診專病門診專家門診急診人次2011年115787(63．87)26786(14．78)38714(21．36)209082012年122211(60．32)37695(18．61)42696(21．07)224222013年123450(58．14)49395(23．26)39504(18．60)293692014年128652(54．14)66257(27．88)42711(17．97)318242015年131449(52．37)72849(29．02)46716(18．61)330852016年136220(49．38)79825(28．93)59835(21．69)38380

從2016年起，醫院依據不同專病門診制定初診、復診模板，試行了門診結構化電子病歷，銜接住院病歷信息，積累醫療、科研數據。以J醫院泌尿外科為例，該專科平均每周開設50個亞專業的專病門診科目，門診結構調整效果明顯，初步建成了特色鮮明的腎臟腫瘤、前列腺腫瘤、膀胱腫瘤、男科學、泌尿系結石、前列腺增生、排尿功能障礙及盆底整復、小兒泌尿和腎移植亞專業，與國際領先的美國克利夫蘭醫學中心的臨床服務能力達到同步水平，見表1。從表2可見，該科室普通門診比重從2011年64%下降到2016年49%，專病門診比重從2011年14.78%上升到從2016年28.93%。通過開設專病門診，醫生集中接觸重點病種患者，積累診療經驗，技術精益求精，使醫院疑難病種病例數持續上升。2016年該科室手術量超過14 000例，其中大和特大手術占60%以上，重點病種腎臟腫瘤和膀胱腫瘤病例數連續3年(2014-2016)保持上海市第1位，2017年1月-3月，該科腎臟腫瘤、膀胱腫瘤和前列腺腫瘤病例數均處于上海市第1。在醫療質量關鍵指標比較中，上述3個重點病種的均次費用和平均住院日為上海市同類醫院最低。

1.3　構筑疑難疾病高水平聯合診治平臺

為了構筑疑難疾病高水平聯合診治平臺，J醫院積極建設MDT多學科門診。醫院成立MDT專家委員會，制定了診療流程、質量評價制度、數據管理制度、患者隨訪制度、病歷篩選制度和專家庫制度等。設立日常管理部門，配備專職秘書以及協調人處理事務性工作，并給予每個團隊2萬元/年的運行經費。當患者來院就醫時，接診醫生如發現其病情復雜疑難，則為其申請MDT門診，由召集人組織核心專業組定點討論，在各專科共同接受的治療原則和臨床指南的基礎上，做出適應患者個體化的最佳治療方案并為患者開啟綠色通道完善檢驗、檢查、病理等。以患者為中心，避免患者多科室往返和治療方案不統一的情況，有效減少患者疾病經濟負擔，社會效益顯著。

自2014年7月起，醫院已準入13個病種的MDT門診，診治復雜疑難病例2 870人次。病種包括；乳腺、胃、結直腸、頭頸、肝臟、肺、婦科、泌尿系統、膽胰、多原發和轉移性腫瘤、惡性淋巴瘤、腦動脈瘤、系統性紅斑狼瘡等。多學科討論打破了學科壁壘，拓展了臨床診治思維，進一步提高了醫院疑難疾病聯合診治水平。

2　合理用藥管控措施

2.1　政策背景

2015年5月，國務院辦公廳發布了《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》[7]指出，力爭到2017年試點城市公立醫院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右。2017年4月，國家衛計委等7部門聯合發布《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》，到2017年底，前4批試點城市公立醫院藥占比(不含中藥飲片)總體下降到30%左右[8]。上海則把“破除以藥養醫機制，理順醫療服務價格”作為公立醫院改革的突破口，自2015年12月以來，已分三輪降低藥品加成率，至2017年2月1日，全市公立醫療機構已全面實現藥品零加成[9]。

2.2　建立合理用藥監管體系

自2011年起，J醫院開展了門急診處方點評工作，通過門急診管理部門、藥學部、信息中心協作，逐漸擴大抽樣率，增加輸液、抗菌藥、輔助用藥專項點評，至2016年平均每月抽查3萬余張門急診處方，并將適應癥不適宜、用法用量不規范等處方點評后發布至醫院內網公示。醫院還通過組織臨床培訓、醫療大組長例會、科主任例會通報、個別約談、發放科室整改書、與當事人績效掛鉤、取消門診出診資格等方式督促整改。從表3可見，該院近5年門急診藥占比從2012年51.39%下降到2016年44.95%。

表32012年-2016年藥占比情況(%)

年度門急診藥占比全院藥占比2012年51．3938．672013年50．6838．202014年49．2236．742015年48．0836．192016年44．9534．17

表42017年1月-5月門急診藥占比情況(%)

月份2017年2016年差值2月43．0950．63-7．543月39．1344．18-5．054月39．4243．46-4．045月39．2443．31-4．07

2.3　創新性引入藥占指數

J醫院在門急診管理中發現，各臨床科室藥占比基數不同，規模也不一，藥占比在科室之間無可比性，各科與全院之間亦無線性關系。經文獻研究和多番試驗，自2017年1月起，J院在實踐中引入了藥占指數[10]概念，并結合全院門急診藥占比目標值進行了參數校正。藥占指數概念如下：藥占指數=(藥品費用占全院總費用的份額-醫療費用占全院總費用的份額)×0.5。經過目標值40%的參數校正，藥占校正指數=0.6×藥品費用占全院總費用的份額-0.4×醫療費用占全院總費用的份額。經過公式變形，藥占校正指數=(科室藥品費用-0.4×科室總費用)/全院總費用。該指數能反映各臨床科室對全院藥占比貢獻的大小，且科室藥占指數與全院是線性加和關系，比藥占比更能公平地反映各臨床科室的用藥變化，解析簡單，方便醫院對全院科室門急診用藥情況進行了解。

2.4　以藥占指數為參考構建縱向考核體系

對于藥占比較低的科室而言，科室規模的增加有利于降低全院藥占比；反之亦然。因此藥占指數與科室的醫療規模(醫療費用總量)相關，對臨床科室的發展具有導向意義。門急診管理部門將每個科室、門診藥占校正指數的測算結果發布至科主任例會，并聯合院績效辦公室，以該指數為基礎構建一套彈性務實的縱向考核體系，及時向科主任反饋相關目標設定情況以及日常考核反饋，使臨床科主任作為科室第一責任人能夠轉變觀念，有效調配臨床資源，敦促科室合理用藥。從表4可見，J醫院門急診藥占比已降至40%以下，調控措施初見成效。

3　展望

J醫院當前正處于轉型發展的重要戰略機遇期，隨著分級診療建設、醫師多點執業、醫療市場多元化競爭、醫保付費方式調整等新醫改政策的推進，醫院將凸顯三級醫院功能定位，門診的轉型工作任重而道遠。在現有的工作基礎上，今后還要利用好DRGs、門診病例組合等基于大數據的評價方法，為監管和決策提供重要參考依據，由經驗型、粗放型管理向科學型、精細化管理轉變。同時在門診運營過程中，有效運用信息化手段，嚴格全流程管控藥物、耗材和不必要的檢查，提高醫療服務效率和質量，切實降低醫院運行成本，真正體現三級甲等綜合性醫院的診治水平，使之成為區域內疑難病癥的診治中心，并向建設國家級區域醫療中心的目標努力奮進。

[1]劉俊峰, 羅昊宇, 翟曉輝. 降低城市三級醫院普通門診比重優化醫療資源配[J].中國醫療保險, 2015(10):29-31.

[2]莊一強. 取消三級醫院門診:畫餅or改革[J].中國醫院院長, 2015(14):79-79.

[3]周楓,傅全威.從藥占比看醫院管理成效[J].解放軍醫院管理雜志, 2013, 20(5):488-488.

[4]喬麗名,張殿勇,楊國士.某院降低藥占比的做法與成效[J].解放軍醫院管理雜志,2014(4):373-374.

[5]國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見.國辦發〔2015〕70號[EB/OL].(2015-09-11) [2017-06-24].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm.

[6]國務院關于印發“十三五”衛生與健康規劃的通知.國發〔2016〕77號.[EB/OL].(2017-01-10) .[2017-06-24].http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-01/10/content_5158488.htm.

[7]國務院辦公廳.國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見國辦發〔2015〕38號[EB/OL].(2015-05-17)[2017-06-21].http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-05/17/content_9776.htm.

[8]關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知.國衛體改發〔2017〕22號.[EB/OL].(2017-04-24) [2017-06-21].http://www.nhfpc.gov.cn/tigs/s3581/201704/0563e06eff4441ffa9772dc30b487848.shtml.

[9]緩解看病貴，上海醫療機構已全部取消“藥品加成”.[EB/OL].(2017-04-19) [2017-06-24].http://www.jfdaily.com/news/detail?id=50611.

[10]陸瑜,司梁宏,劉子修,等.藥占指數的概念及其應用研究[J].中國藥房, 2014，25(13):1242-1244.