應用六西格瑪提高門診藥房服務質量*

—— 楊中良　李鐵軍　徐意涵　晏馬成　劉衛東　郭　安　劉詩強　楊秀云

藥房是醫院的重要部門。門診藥房取藥等待時間普遍較長，發藥錯誤時有發生[1]。藥師工作質量直接影響患者滿意度、用藥安全和藥物治療效果[2]。近年來，已陸續有多家醫院采用六西格瑪解決門診藥房發藥錯誤[2-4]及患者取藥等待時間長[5-7]的問題。本研究遵照MOOSE(Meta-Analysis of Observational Studies in Epidemiology)標準[8]，對公開發表的觀察性研究進行Meta分析，以期得出較客觀的結論，為六西格瑪應用提供證據。

1　資料與方法

1.1　資料納入與排除標準

1.1.1 研究類型 研究設計為觀察性研究，系隊列研究。

1.1.2 研究對象 醫院門診藥房工作人員，主題為門診發藥錯誤率及患者取藥等待時間。

1.1.3 干預措施 基線組進行常規管理，按照發藥流程對門診就診患者發放處方藥物，指定人員統計規定時間內發藥錯誤例數、患者平均取藥等待時間。六西格瑪組在常規管理基礎上，采用六西格瑪管理措施，通過頭腦風暴尋找門診發藥錯誤及取藥等待時間長的影響因素，找出主要影響因素，制定應急措施和長期措施，優化發藥流程，發現問題及時督促整改，并進行追蹤。

1.1.4 結局指標 (1)發藥錯誤率。(2)取藥等待時間(秒)。

1.1.5 排除標準 (1)評價性文章，理論闡述，專家經驗總結或綜述；(2)不符合納入標準，缺少全文且聯系作者未回復。

1.2　檢索策略

計算機檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、WanFang及CNKI 數據庫，同時手工檢索相關專業雜志并追溯納入文獻的參考文獻。中文檢索詞為門診藥房、發藥、取藥、錯誤率、等待時間等；英文檢索詞為outpatient pharmacy、drug dispension、pick up medicine、error rate、waiting time等。檢索時限均為建庫至2017年4月30日。

1.3　文獻篩選與資料提取

由兩位研究人員獨立按納入與排除標準篩選文獻和提取資料，并交叉核對，缺少資料與原作者聯系予以補充。文獻篩選首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不符合納入標準的文獻后，進一步閱讀全文進行復篩，以決定最終是否納入。資料提取主要內容包括：納入研究的基本情況，方法學質量評價資料，干預措施的具體細節，結局指標和結果數據等。

1.4　質量評價

對納入研究的方法學質量評價采用NOS(Newcastle Ottawa Scale)工具[9]。觀察性研究包括研究人群選擇、組間可比性與結果記錄和測量3個方面，均為8個給分條目、9個給分點。

1.5　統計學方法

采用RevMan 5.3 軟件進行Meta分析[10]。計數資料采用優勢比(OR)或相對危險度(RR)及其95%CI表示。連續性變量采用均數差(MD)及其95%CI表示。納入研究結果間的異質性采用X2檢驗進行分析。采用固定效應模型(FE)或隨機效應模型(RE)進行Meta分析。采用Minitab 17.0的二項過程能力分析法評估Sigma水平，檢驗水準α= 0.05。

2　結果

2.1　文獻檢索結果

檢出相關文獻188篇，經逐層篩選，最終納入10篇觀察性研究[2-7,11-14]。

2.2　研究基本特征及質量評價

納入的10篇研究[2-7,11-14]基本特征見表1。共計1 890 536例處方；大部分研究質量中等，平均NOS得分為6.8分。

2.3　Meta分析結果

2.3.1 發藥錯誤率 最終納入6篇研究[2-5,11-12]，共 1 876 791例處方。異質性檢驗I2= 92%，P<0.000 01，說明納入的各研究結果間具有統計學異質性。采用 RE 進行 Meta 分析，結果顯示，六西格瑪組發藥錯誤率(0.11%)低于基線組(0.26%，)差異有統計學意義[OR=2.87(95 % CI: 2.13～3.85)，P< 0.000 01]。

2.3.2 取藥等待時間 最終納入5篇研究[5-7,13-14]，共 17 245例患者。異質性檢驗I2= 100%，P<0.000 01，說明納入的各研究結果間具有統計學異質性。采用 RE 進行Meta分析，結果顯示，六西格瑪組取藥等待時間顯著短于基線組，差異有統計學意義[MD=18.67(95%CI: 8.79～28.54)，P=0.000 2]。

2.4　發藥錯誤率Sigma值

最終納入的6篇研究[2-5,11-12]六西格瑪組與基線組缺陷率及Sigma值比較見表2。六西格瑪組準確發藥Sigma值明顯高于基線組。

2.5　 發表偏倚和敏感性分析

因本項目納入研究數不足9個，無法進行漏斗圖分析。敏感性分析：對發藥錯誤率和取藥等待時間進行Meta分析時，采用FE或RE分析，或對納入研究逐個依次剔除，結果顯示，各研究結果間的異質性均無實質性變化，提示Meta分析結果穩定性較好。

3　討論

近年來，六西格瑪逐漸應用于醫療和實驗室研究等行業[15-16]。本研究共納入10篇觀察性歷史對照研究，共對1 890 536例處方進行分析，均來自國內。研究結果顯示，六西格瑪組發藥錯誤率(0.11%)顯著低于基線組(0.26%)，差異有統計學意義，發藥錯誤率降低57.7%。六西格瑪組準確發藥Sigma值(4.549 9)明顯高于基線組(4.300 2)。六西格瑪組取藥等待時間顯著短于基線組，差異有統計學意義，取藥等待時間平均縮短了18余秒。因發藥錯誤率指標研究數僅6個，無法通過漏斗圖來分析是否存在發表偏倚風險。本研究提示，采用六西格瑪管理可顯著降低門診藥房發藥錯誤率，提高門診藥房發藥Sigma值，縮短患者取藥等待時間，有助于藥師提供準確、快捷的服務，從而確保患者用藥安全。

表1研究基本特征及質量評價

研究例數(T/C)干預措施六西格瑪組基線組結局指標干預時間(月)NOS評分(分)歐有權等2012[2]162115/173489六西格瑪管理方法常規管理方法①67鹿巖2010[3]453369/391400六西格瑪管理方法常規管理方法①66王芳2012[4]173226/182378六西格瑪管理方法常規管理方法①67林華等2013[5]1000/2500六西格瑪管理方法常規管理方法①57吳建英等2015[6]1438/1511六西格瑪管理方法常規管理方法②68李芳桂等2015[7]1800/1896六西格瑪管理方法常規管理方法②57李洪琳等2015[11]136998/181896六西格瑪管理方法常規管理方法①36孫淵等2017[12]9210/9210六西格瑪管理方法常規管理方法①57田梨卜等2010[13]1350/1410六西格瑪管理方法常規管理方法②67董愛琴等2009[14]2430/2300六西格瑪管理方法常規管理方法②66

注：T-六西格瑪組，C-基線組；①發藥錯誤率，②取藥等待時間

表2六西格瑪組與基線組發藥錯誤率Sigma值比較

研究基線組缺陷數/樣本數缺陷率(%)Sigma值六西格瑪組缺陷數/樣本數缺陷率(%)Sigma值孫淵等2017[12]100/92101．093．795355/92100．604．0138李洪琳等2015[11]626/1369980．464．1068257/1818960．145．1307林華等2013[5]20/10002．003．55375/25000．204．3782歐有權等2012[2]695/1621150．434．1286366/1734890．214．3613王芳2012[4]694/1732260．404．1515353/1823780．194．3885鹿巖2010[3]255/4533690．054．757341/3914000．015．2073合計2390/9359180．264．30021077/9408730．114．5499

但本研究也存在以下局限：大部分納入研究質量評分中等，存在選擇偏倚；檢索文獻限定為中、英文，存在發表偏倚；在發藥錯誤率、取藥等待時間兩個結局指標上，各納入研究間具有明顯異質性。這些局限性均可能影響本研究結論的可靠性，因此對本研究結論應謹慎看待。本研究結論尚需高質量、大樣本隨機對照研究進一步證實。

[1]計虹. 醫院門診流程現狀分析與優化對策[J].中國醫院, 2010, 14(7):69-72.

[2]歐有權，朱映周, 羅潤嫦. 應用六西格瑪方法減少門診西藥房處方配藥差錯[J].中國實用醫藥, 2012, 7(17): 173-174.

[3]鹿巖. 運用六西格瑪方法減少藥房藥品管理中的差錯[J].現代醫院管理，2010, 4(6):37-39.

[4]王芳. 應用六西格瑪方法減少門診西藥房處方配藥差錯[J].大家健康：學術版，2012，6(12)：108-109.

[5]林華, 區炳雄, 羅銳, 等. 六西格瑪質量管理方法在中藥調劑管理中的應用[C].中華中醫藥學會2013年藥房管理分析學術年會，北京，2013：17-19.

[6]吳建英, 楊后貴, 張濤, 等. 六西格瑪管理法在縮短某院門診西藥房患者取藥等候時間上的應用[J].今日藥學, 2015, 25(5): 382-384.

[7]李芳桂, 龐斌, 丘瑋, 等. 六西格瑪管理法在縮短門診西藥房患者取藥等候時間上的運用[J].北方藥學, 2015, 12(3)：160，167.

[8]Stroup D F, Berlin J A, Morton S C, et al. Meta-analysis of observational studies in epidemiology: a proposal for reporting. Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology ( MOOSE) group[J].JAMA, 2000, 283(15):2008-2012.

[9]曾憲濤, 劉慧, 陳曦, 等. Meta分析系列之四觀察性研究的質量評價工具[J].中國循證心血管醫學雜志, 2012,4(4):297-299.

[10]劉鳴. 系統評價、Meta-分析設計與實施方法[M].北京: 人民衛生出版社, 2011: 69-71.

[11]李洪琳, 王世鑫, 吳曉寧. 基于六西格瑪的降低某醫院門診藥房發藥差錯研究[J].吉林醫學, 2015, 36(3): 599-600.

[12]孫淵, 陳海嘯. 減少門診處方調配錯誤缺陷率[J].中國醫院院長, 2009, 5(5):67-69.

[13]田梨卜,張學軍. 6σ管理方法在縮短患者取藥等候時間中的應用[J].中國藥房, 2010,21(45): 4266-4268.

[14]董愛琴, 包杭亭, 陳玲芝. 六西格瑪法在門診發藥流程中的應用[J].海峽醫學, 2009, 21(10):225-227.

[15]Gras J M, Philippe M. Application of the Six Sigma concept in clinical laboratories: a review[J].Clin Chem Lab Med, 2007, 45(6):789-796.

[16]Carleysmith S W, Dufton A M, Altria K D. Implementing Lean Sigma in pharmaceutical research and development: a review by practitioners[J].R&D Management, 2009, 39(1):95-106.