通過第三方患者體驗測評提升醫療服務品質

——陳　錦　柏　楊　李　燕　高家蓉　任家順

“以患者為中心”理念的提出[1]，促使患者體驗成為卓越醫院的發展戰略。通過提供高質量醫療服務，提升運營、服務及設施質量來滿足甚至超越患者期待，從而實現醫院的可持續發展。陸軍軍醫大學第二附屬醫院(新橋醫院)通過第三方機構進行住院患者體驗測評，遴選優先項目實施改進方案，取得了顯著成效，有效促進了醫療服務品質水平持續提升。

1　資料與方法

1.1　資料來源

2015年1月-2016年6月，每月對25個臨床科室44個病區住院患者進行抽樣調查，每個科室抽樣量占日均在院患者的41.41%～50.35%，科室患者數量少于10人者抽樣量為100%。對測評前連續3天在同一時間區段的全部在院患者總量及各科室分量數據，分別計算日均患者量，綜合考慮醫院科室布局、學科重要性、科室量及在全院占比等變量系數，構建抽樣數學模型系統，研究者錄入上述相應維度數據后，系統自動測算出全院住院患者抽樣總量及各科室抽樣量。

表117個內涵品質模塊權重表

一級指標(權重)二級指標(權重)品質指數序號診療質量感知(0．229)技術能力水平(0．049)85．35A診療措施落實(0．045)84．26B工作執行效率(0．045)85．53C診療效果(0．050)84．07D輔技支持(0．040)83．40E服務過程體會(0．206)服務流程(0．050)84．30F服務效率(0．049)83．03G服務態度(0．053)85．10H服務效果(0．054)84．62I患者權益與安全(0．214)知情同意(0．075)84．44J患者隱私保護(0．067)84．60K患者安全(0．072)84．60L后勤綜合支撐(0．168)后勤保障(90．056)80．76M診療環境(0．058)83．60N安保感受(0．054)82．20O費用療效評價(0．183)費用管理(0．094)83．60P診療性價比感知(0．089)76．80Q

圖1　重要性矩陣分析

患者入選標準：(1)擬出院患者或住院時間≥3d(產科≥1d)；(2)具有中文閱讀理解能力(能夠理解問卷內容涵義)，年齡≥16歲；(3)愿意參加調查(調查前取得患者同意并簽署知情同意書)。排除標準：(1)精神病患者；(2)急危重癥患者；(3)情緒不穩定患者(依據臨床診斷結果)。

1.2　測評工具與方法

1.2.1 測評工具 在對美國、歐洲及澳洲顧客滿意度指數測評工具及現狀文獻調研的基礎上，根據醫藥行業特點和我國醫院管理實際，借鑒澳大利亞維多利亞州患者滿意監測工具(Victorian Patient Satisfaction Monitoring,VPSM)和美國Picker研究公司滿意度測量工具(Patient Satisfaction Questionnaire,PSQ)量表等，結合JCI標準和國家等級醫院評審標準，通過專家訪談、患者評議[2]，以“患者就醫過程的經歷與體驗”為主線，總結提取13個關鍵環節，45個核心監測指標。住院患者問卷內容包括：(1)一般資料。患者年齡、性別、居住地等。(2)醫療服務品質評價指標。按照診療質量感知、服務過程體會、患者權益與安全、后勤綜合支撐、費用療效評價等5個維度，共設計17個具體指標，45個問題。各指標根據患者體驗感知度細化應答內容，對應Likert 5級標度法，按“很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意”分別賦值5、4、3、2、1分；各指標品質指數得分以[(“很滿意”頻數×5+“滿意”頻數×4+“一般”頻數×3+“不滿意”頻數×2+“很不滿意”頻數×1)/被調查人數]×20(百分滿分)表示。(3)患者本次就醫的總體滿意率、認同度、忠誠度及開放性意見建議。問卷整體信度的Cronbach's α值為0.989，經 KMO 和 Bartlett 球體檢驗，本研究的KMO 值為0.972，Bartlett球形檢驗χ2=20 092.355，差異有顯著性意義(P<0.001)，結果可信。

1.2.2 測評方法及優先改進方案 采取現場問卷調查，由重慶至道醫院管理有限公司指派經統一培訓的調查員作為第三方，攜帶移動PAD至患者床旁進行數據采集，采集時要求醫護人員回避，即時上傳云服務器儲存并進行數據分類分析。通過重要性矩陣分析，以重要程度為橫坐標，以品質指數為縱坐標，形成4個區域，對17個二級指標進行權重分類，找出優先改進項目(見表1，圖1)。改進模塊為診療措施、服務流程、輔技支持、后勤保障等。各部門根據管理職能，選取患者體驗調查數據較差的醫護三級查房、入院辦理流程、超聲等候時間、膳食保障、衛生保潔等項目進行持續質量改進。

表2住院患者人口學特征

變量分組2015年1月-6月(改進前)例數(例)構成比(%)2015年7月-12月(改進中)例數(例)構成比(%)2016年1月-6月(改進后)例數(例)構成比(%)性別男389851．70377850．35360947．23女364148．30372549．65403252．77年齡(歲)≤184556．044546．053524．6119～59549773．44529770．60584576．51≥60154620．52175223．35144418．89居住地本市533375．76550473．38584276．45外省市220624．24199926．62179923．55

表3改進前、中、后住院患者總體滿意率、認同度、忠誠度得分情況

指標改進前(%)改進中(%)改進后(%)FP總體滿意率88．2295．3096．70490．114<0．001認同度85．4592．7994．67316．552<0．001忠誠度88．4395．2496．53381．．771<0．001

按照品管實施十大步驟，確定1年半改進周期，并進行成效評估。2015年1月-6月為改進前期，包括全員動員、基線調查、數據解讀、項目遴選、改進計劃、根因分析；2015年7月-12月為改進中期，包括對策擬定、實施改進和效果確認；2016年1月-6月為改進后期，包括效果持續監測。

1.3　統計分析方法

用SPSS 22.0統計軟件對3個階段數據進行統計學分析，每一階段調查樣本的比較采用方差分析(各類檢驗的檢驗水準均取α=0.05)。

2　結果

2.1　住院患者人口學特征

2015年1月-2016年6月共測評患者22 683例，有效問卷22 683例，有效回收率100%。2015年1月-6月(7 539例)、2015年7月-12月(7 503例)、2016年1月-6月(7 641例)3個階段調查的患者在年齡、性別、居住地無統計學差異(P>0.05)。樣本的人口學社會特征見表2。

2.2　住院患者總體滿意率、認同度、忠誠度得分情況

通過對3個時間段總體滿意率、認同度、忠誠度比較發現，改進前、中、后的患者住院感知總體滿意率、認同度和忠誠度呈持續上升趨勢。單因素方差分析結果表明，改進前、中、后患者總體滿意率、認同度及忠誠度的差異具有統計學意義(P<0.001)。見表3。

2.3　醫療品質指數及各指標得分情況

通過持續質量改進，改進中總體醫療品質指數較改進前有明顯提升，由83.32分提升至89.75分，改進后階段維持較好并持續提升達91.63分，診療性價比感知、后勤保障、服務效率等17個二級評價指標的品質指數在改進中和改進后均呈上升趨勢，其差異具有統計學意義(P<0.001)。

3　分析與討論

3.1　患者體驗調查是醫療服務質量改進的導向依據

患者體驗是患者在就醫過程中的親身經歷和觀察感受。患者體驗調查應用“黑匣子理論”記錄患者能夠感知的就醫經歷，由醫學和管理專家進行分析評判，尋求質量改進機會，患者滿意程度是對醫療服務質量的全面評價[1,3]。美國患者體驗是美國醫學研究所(IOM)提出的6個醫療質量目標之一，是評價醫療服務質量和效果的重要指標；在歐美發達國家已成為對醫院付費、管理以及患者就診時選擇醫院的重要依據[4]。現代醫院管理模式從以醫院為主導向以患者需求為主導的倒金字塔管理模式轉變，這促使醫院管理者需進行思想多維型改變，管理效度型改良，行為導向型改進，建立大數據互聯網醫療下的“逆向思維”，形成質量改進倒逼機制。提高患者體驗測量結果，能夠體現出醫療服務質量持續改進，醫療管理水平不斷提升。

3.2　健全品管機構是醫療服務質量改進的組織保障

基于以問題為導向的改進，需健全組織機構，確保發現問題反饋和改進效果追蹤，形成循證管理閉環。該院建立了“醫院品管委員會-機關品管聯絡小組-科室品管小組”三級品質管理組織機構[5]，委員會下屬的品質管理辦公室是患者和醫院管理者之間的橋梁，以第三方視角將患者體驗數據進行匯總分析，通過“四會四網”(滿意度整改例會、品質管理辦公室例會、院周會、住院總例會和云平臺、網站、短信、微信)及時反饋，提出解決建議，為品質管理委員會決策提供依據。建立三級品管機構，為組織戰略的順利實施提供了有力支撐[6]。

3.3　完善指標體系是醫療服務質量改進的有力牽引

醫療服務質量調查從“患者滿意”過渡到“患者體驗”是從認識論到測量工具的革新[7]，是將“感知質量調查”和“服務落實調查”的技術思想融為一體[8]，包含了國家等級醫院評審標準核心條款的剛性要求。該院將45個患者體驗調查項目轉換為醫療服務品質評價的結果指標，通過根本原因分析、聚類分析、關聯分析，與醫療質量監測指標對接，構成了結果-過程-結構3個層面、立體管控的185個可量化的監測指標，形成了基于患者體驗的根因式指標體系。醫教部、政治部、院務部、護理部按照職能分工，就牽頭分管指標進行日常督查和重點監管，促進了住院患者總體滿意度、認同度、忠誠度提升，更促進了醫院品牌競爭力持續提升。

3.4　優選重點項目是醫療服務質量改進的關鍵要素

在診療措施改進落實中，針對三級查房的薄弱環節，醫教部通過分析各科室人力資源配置，標化查房要素和流程，強化進修生、住院規培生的教育培訓，加強三級查房制度督導與監管，主治醫師查房頻次達標率(每日1次)由改進前90.33%提升至97.25%，住院醫師查房頻次達標率(每日2次)由改進前65.75%提升至87.42%，醫生查房細致程度滿意率由改進前88.87%提升至96.56%，實現了患者參與的質量管理新模式。

在改善服務流程方面，由醫教部牽頭，協同院務部、護理部，引入TPS管理模式，進行現有流程梳理，積極開展院前檢查[9]，研發信息化全智能管理軟件，再造入院流程，實施一站式服務[10]，減少了以往入院辦理環節，患者滿意率由改進前的83.15%提升至95.06%，入院等候及辦理平均時間由單患者平均75min縮短至28min，大大提升了患者就醫體驗感。

在后勤保障方面，院務部重點抓衛生保潔、膳食服務、安保措施等環節，成立品管圈[11]進行持續質量改進，使保潔滿意率由改善前的81.97%提升至93.64%，膳食滿意率由72.49%提升至87.40%，安保滿意率由82.43%提升至93.20%。

在護理管理方面，護理部狠抓護士服務品質和專業技能培訓，強化基礎護理管理，規范護士查房和巡視標準，使靜脈一次穿刺成功率由93.90%提升至98.02%，床單位清潔滿意率由79.81%提升至93.32%，護士巡視病房滿意率由82.75%提升至96.11%，促進了護理質量持續改進。

3.5　第三方患者體驗測評是醫療服務質量改進的管理工具

由于第三方調查機構具有獨立性，患者對第三方調查的信任度高，就醫體驗評價較為客觀、公正，數據較醫院自我調查真實、可信，具有后期應用價值。但目前較多醫院選擇使用第三方患者體驗調查，僅為了達到等級醫院評審條款要求，并非期望通過分析數據進行質量改進；部分衛生主管部門選擇第三方進行患者滿意度評價醫院，僅限于排名通報，并未與院長績效掛鉤，更未與醫保付費關聯。因此，提出以下建議：第三方機構進行患者體驗調查，一是需重視現場數據采集的質量控制，預防人為因素干擾而導致數據失真。二是應加強對患者體驗數據分析人員的培養，使之為下一步醫院質量改進提供理論和實踐支撐。針對調查結果是用于醫院服務管理提升，還是作為醫院績效管理的指標和杠桿，還有待于進一步探索。

[1]李麗. 從政府供給到社會化供給：家庭醫生制度研究[D].上海交通大學,2014.

[2]黃曉花,戴曉娜,呂娜. JCI評審下的醫院質量監控指標體系構建及運作[J].中國醫院管理,2014,34(2):43-44.

[3]王琨,李紅.患者滿意度調查在醫院管理中的應用[J].解放軍醫院管理雜志, 2010,17(6):550-552.

[4]Louviere J.Honoring a pioneer in the study of patient andcitizen choice[J].Patient,2009,2(2):73-75.

[5]任家順,高家蓉,黃春基,等.我院構建品質管理體系的探索與體會[J].中華醫院管理雜志,2014,30(5):354-357.

[6]孫蓉蓉,韓光曙. 三級醫院醫療質量管理組織結構的討論[J].江蘇衛生事業管理,2011,22(3):42-43.

[7]越麗霞,陳加軍,孫長青.患者體驗與患者滿意通徑分析[J].中國衛生事業管理,2014,31(1):20-22.

[8]姚君,彭紅,鄭寧.國外患者滿意度專業化測評的現狀及借鑒[J].解放軍醫院管理雜志,2016,23(11):1098-1100.

[9]余江,周來新,張云福,等.開展院前檢查合理縮短術前平均住院日的做法[J].中國醫院管理,2016,36(10):40-41.

[10]胡琳,余江,李軍,等.全信息化入院服務新模式的設計與實現[J].中國醫院管理,2016,37(3):47-48.

[11]高家蓉,陳錦,柏楊,等.品管圈在提升研究型醫院品質中的運用與實踐探索[J].中國醫院管理,2016,36(12):90-91.