降低嬰幼兒磁共振檢查失敗率*

——賈曉茜　郭建新　金　超　李賢軍　王小玗 　郝　輝　焦喜軍　王苗苗　劉聰聰　劉　衡　陶星星　程燕南　趙慧芳　李　淼　張元煒　陳　姣　任　芳　楊　健*

1　主題選定

針對4個備選主題，全體圈員以評價法進行主題評價，票選分數：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。最終選定“降低嬰幼兒磁共振檢查失敗率”為本期活動主題。

名詞定義：磁共振掃描序列是指具有一定帶寬、一定幅度的射頻脈沖與梯度脈沖的有機組合。射頻脈沖與梯度脈沖不同的組合方式構成不同的序列，不同的序列獲得的圖像有各自的特點，也有其對應的應用范圍。一次磁共振檢查包括多個獨立的序列，噪聲各不相同。嬰幼兒磁共振檢查失敗是指任何原因導致嬰幼兒磁共振檢查中某序列中斷或圖像質量差，認為該檢查序列失敗。

衡量指標： 嬰幼兒磁共振檢查失敗率=嬰幼兒磁共振檢查未完成序列數÷序列總數×100%。

選題背景：磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging, MRI)是一種安全、先進的影像學檢查方法，因其具有鮮明的軟組織對比性、多方位成像、無痛無害、可重復性強等優勢，已成為新生兒、嬰幼兒腦部影像檢查的首選方法[1]。MRI設備為半開放式設計，孔徑幽閉狹小，且檢查過程會持續產生高于90分貝噪音。新生兒尤其是早產兒生理調節能力尚不健全，MRI檢查耐受性差，對噪音更為敏感。為提高臨床檢查效率，鎮靜是目前臨床上幼兒行MRI檢查常用策略[2-7]。但在實際工作中，經常發生由于鎮靜效果不佳、評估不到位等導致檢查不能順利完成的現象，需要重新預約、反復鎮靜、重復檢查。這不僅延長了檢查周期，影響了治療決策制定，也給患兒及家屬帶來了心理負擔。分析鎮靜患兒磁共振檢查失敗原因，采取相應措施，降低檢查失敗率具有重要意義。

圖1　改善前嬰幼兒行MRI檢查流程

表159例嬰幼兒磁共振檢查失敗項目匯總

問題項目頻數(例)累計頻數(例)累計百分比(%)未達到檢查所需鎮靜效果464678．0疾病發作影響檢查34983．1鎮靜流程不完善35288．1設備故障25491．5家屬拒絕鎮靜25694．9預約時間過長15796．6鎮靜藥物不良反應15898．3擔心存在輻射159100．0

圖2　未達到檢查所需鎮靜效果原因分析

2　活動計劃擬定(略)

3　現狀把握

3.1　改善前流程分析(圖1)

3.2　現狀分析

2017年1月3日-31日，使用查檢表回顧調查2016年10月1日-2017年1月31日所有在醫學影像科磁共振室行磁共振檢查的患兒101人，每個患兒掃描5個序列，共計505個序列。存在序列未完成患兒59例，未完成序列147個，其中常規序列86個，功能序列61個。嬰幼兒磁共振檢查失敗率為29.1%。

進一步分析59例序列未完成患兒的問題項目，由表1可知，依據80/20法則，“未達到檢查所需鎮靜效果”為本期活動改善重點。

4　目標設定

從工作年資、學歷、主題改善能力、品管圈經驗值4方面，對圈能力進行測算，得出圈能力為70.0%。根據公式，目標值=現況值-現況值×改善重點×圈能力=29.1%-29.1%×78.0%×70.0% =13.2%，降幅為54.6%。

5　 解析

5.1　原因分析(圖2)

5.2　要因圈選

圈員依據各個可能原因的重要性打分進行要因評價，重要5分、一般3分、不重要1分。按照合計總分由高到低進行排序，根據80/20法則，總分排在前20%為要因，最終選擇8個要因：(1)家屬不清楚鎮靜要求；(2)預約人員不了解鎮靜注意事項；(3)無專用溝通平臺；(4)鎮靜過早；(5)缺乏鎮靜評估工具；(6)缺乏鎮靜相關培訓；(7)預約流程不規范；(8)檢查流程序列順序不合理。

表2對策擬定

真因對策提案人評價(分)可行性經濟性效益性總分采納負責人對策編號預約流程不規范建立磁共振檢查登記預約流程郭建新806876224√賈曉茜對策1明確磁共振檢查預約注意事項焦喜軍787268218√程燕南對策2對掃描技師進行技術培訓王苗苗686824160×開設磁共振登記預約專用窗口任芳426838148×缺乏鎮靜評估工具上機檢查前使用Ramsay評分進行評估XiaoyuWang368028144×上機檢查前使用UMSS鎮靜評分進行評估賈曉茜728068220√趙慧芳對策3上機檢查前使用Riker鎮靜與躁動評分進行評估李淼387828144×檢查流程序列順序不合理將常規序列優先掃描金超767824178×將功能序列優先掃描李賢軍26302884×將噪聲最大的T2WIFlair序列最后掃描陶星星687074212√劉聰聰對策4

注：全體圈員就每一評價項目，依可行性、經濟性、效益性進行對策選定，評價方式：優5分、可3分、差1分。圈員共16人，總分 240 分，依據80/20法則，192分以上為可行對策，共選出4個對策。

5.3　真因驗證

2017年2月2日-28日，使用查檢表現場調查2017年2月1日-2月28日所有在醫學影像科磁共振室行磁共振檢查失敗患兒的原因。共調查患兒28例，預約流程不規范、缺乏鎮靜評估工具、檢查流程序列順序不合理三者累計百分比達78.6%，依據80/20法則，為真因。

6　 對策擬定

針對真因，全體圈員集思廣益，召開頭腦風暴會議展開討論并進行對策提案，見表2。同時，對選定對策進行整合，共整合為3個對策群組：(1)構建嬰幼兒磁共振檢查宣教體系；(2)建立嬰幼兒磁共振檢查鎮靜標準；(3)調整嬰幼兒磁共振掃描方案。

7　對策實施與檢討

對策一：構建嬰幼兒磁共振檢查宣教體系

對策內容：(1)構建嬰幼兒磁共振檢查宣教體系。(2)明確嬰幼兒磁共振檢查預約注意事項。(3)發放MRI檢查手冊，一對一全程引導。(4)針對性建立嬰幼兒磁共檢查登記預約流程。(5)通過PPT對登記預約流程進行培訓。(6)定期對登記預約工作人員進行考核。

效果確認：嬰幼兒磁共振檢查失敗率從29.1%降低至21.4%。

對策二：建立嬰幼兒磁共振檢查鎮靜標準

對策內容：(1)對圈員進行UMSS(密歇根大學鎮靜評分表)應用培訓。(2)匹配鎮靜與檢查時間。(3)檢查前對鎮靜患兒進行鎮靜評分。(4)評分為2分及以上即滿足檢查需求。(5)實施嬰幼兒MRI檢查安全保障措施。(6)應用專用線圈和隔音耳罩輔助檢查。

效果確認：嬰幼兒磁共振檢查失敗率從21.4%降低至16.3%。

對策三：調整嬰幼兒磁共振掃描方案

對策內容：(1)根據患兒年齡選擇磁共振專用線圈、耳罩。(2)在不影響檢查結果的前提下，將噪聲最大的T2WI Flair序列掃描順序調至最后一個。

效果確認：嬰幼兒磁共振檢查失敗率從16.3%降低至13.6%。

8　效果確認

2017年3月1日-5月15日，使用查檢表對所有在醫學影像科磁共振室行MRI磁共振檢查患兒共91例，共計455個序列。存在序列未完成患兒44例，未完成序列62個，其中常規序列40個，功能序列22個，嬰幼兒磁共振檢查失敗率為13.6%。目標達成率為97.5%，進步率為53.3%。

本活動中嬰幼兒磁共振檢查序列包括常規序列(T1WI、T2WI、T2WI Flair)和功能序列(DTI、DKI)，通過改進，常規序列失敗率由17.0%降低為8.8%，降幅達48.2%；功能序列失敗率由12.1%降低為4.8%，降幅達60.3%。

通過本次活動，嬰幼兒磁共振檢查效率提高，平均每日檢查人次從0.9人次增加至2.1人次，增幅達124.7%；平均每名嬰幼兒檢查時間從68分鐘縮短為49分鐘，降幅達27.9%。

與此同時，圈員的積極性、責任感、團隊凝聚力、解決問題能力、互相溝通配合能力、品管圈手法運用、團隊和諧度以及愉悅感等均得到了大幅度提高。

表3活動檢討與改進

活動項目優點缺點或今后努力方向主題選定臨床意義顯著，對科研工作有一定輔助作用繼續開展，建立更完善的嬰幼兒鎮靜檢查規范活動計劃擬定時間安排合理，人員分工明確汲取本次經驗，合理安排人員和工作現狀把握數據真實、可靠詳細收集數據，找到更合理的解決方案目標設定設定目標基本合理正確評估圈能力解析設計合理，分析到位繼續收集、分析數據，找到更多問題對策擬定對策合理、經濟、可行與更多同行合作，制定科室以外可以解決的對策對策實施與檢討執行力佳，對出現問題分析及時進一步與同行協作，擴大對策范圍，進一步提升效果效果確認效果較好進一步觀察持續效果，對存在問題及時改進標準化對策切實可行，可形成標準化文件考慮切實的推行方法圈會運作情形圈會運作正常進一步提高圈經驗值遺留問題科室以外關于鎮靜的問題目前無法解決；第一次組圈，持續效果有待觀察　　　　　

9　 標準化

共形成了3份標準化文件：新生兒及嬰幼兒磁共振預約檢查流程，新生兒磁共振檢查應急預案及處理措施，新生兒及嬰幼兒磁共振檢查登記預約制度。

10　檢討與改進

活動檢討與改進見表3。

下一期活動主題：構建嬰幼兒磁共振檢查標準。

[1]Sonya A Vanderby , Ph D，Paul S,Babyn M D，et.al.Effect of Anesthesia and Sedation on Pediatric MR Imaging Patient Flow[J].Radiology，2010，256(1):229-7.

[2]Schulte-Uentrop L，M.S. Goepfert.Anaesthesia or sedation for MRI in children[J].Curr Opin Anaesthesiol，2010，23(4): 513-7.

[3]Dean, D.C.Pediatric neuroimaging using magnetic resonance imaging during non-sedated sleep[J].Pediatr Radiol，2014，44(1): 64-72.

[4]S. Malviya, T.V.-L., O. P. Eldevik, D. T. Rockwell, J. H. Wong, A. R. Tait.Sedation and general anaesthesia in children undergoing MRI and CT: adverse events and outcomes[J].British Journal of Anaesthesia，2000，84(6): 743-8.

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