農業轉移人口住院就醫行為選擇的影響因素研究

盧小君　張　寧

大連理工大學人文與社會科學學部　遼寧大連　116024

1 引言

農業轉移人口作為流動人口的主要群體，大多從事工作時間長、危險系數較高的工作，再加上生活條件較差、健康意識相對缺乏，患病風險較高[1]，他們對醫療衛生服務的需求日益凸顯。習近平總書記在全國衛生與健康大會上強調，要關注和重視流動人口的健康問題。然而，由于農業轉移人口的流動性特征使得他們的就醫行為存在多種選擇，加之其管理權限不清，在我國推進分級診療制度的過程中，難以實現合理有序的就醫格局，為醫療服務管理工作帶來了新的挑戰。

就醫行為是指人們在感到身體不適或出現某種疾病癥狀時而采取的尋求醫療幫助的行為。[2]在就醫過程中會涉及到對醫療機構、醫療服務、治療方式等方面的選擇，即就醫行為選擇。農業轉移人口的就醫行為及其行為選擇一定程度上可以反映出這一群體對衛生服務的利用水平。現有研究大多認為農業轉移人口(或以農業轉移人口為主體的流動人口)的衛生服務利用水平較低。一些研究發現，流動人口與農村人口和城市居民相比，兩周患病率較高，患病后就診比例和及時就診比例均偏低。[1,3]有研究就廣州市戶籍人口和流動人口的就醫行為進行比較發現，流動人口患病未就診率為55.04%，明顯高于戶籍人口。[4]針對湖北省的研究表明，72.8%的流動人口患病后選擇到綜合醫院、社區衛生站或個體診所就醫，17.1%的人選擇到藥店看病，4.7%的人選擇不治療。[5]整體來看，農業轉移人口就醫行為狀況并不樂觀，還存在應住院治療而未住院的情形。[6]

農業轉移人口在做出就醫行為選擇時會受到人口學特征、經濟狀況、醫療保障等因素的影響。通常來說，已婚、文化程度較高、月收入較高、處于在業狀態、工作穩定性高的群體傾向于采取積極的就醫行為，對衛生服務的利用水平也較高。[5，7-8]參加城鎮醫療保險的群體傾向于在醫療機構就醫，而醫療費用墊付制度和異地報銷制度則降低了流動人口選擇去醫院就醫的可能性。[9，10]在住院就醫機構選擇方面，有研究表明男性、年齡較小、學歷較低、家庭總支出較低的流動人口更有可能選擇縣級及以下醫院。[11]

可以看出，農業轉移人口就醫行為的研究已取得一定成果，但仍存在局限性。一方面，現有研究主要以門診患者作為研究對象，針對有住院需求的農業轉移人口的就醫行為研究非常缺乏。住院就醫與普通門診就醫在疾病嚴重程度和醫療費用方面存在明顯差異，因而住院患者和門診患者在就醫行為上也必然不同。另一方面，農業轉移人口住院就醫行為應涉及是否住院、在哪兒住院、選擇什么樣的機構住院等多方面的選擇，現有研究并沒有在此方面進行系統探討。因此，本文以有住院就醫需求的農業轉移人口作為研究對象，利用2014年全國流動人口動態監測調查數據，從多方面綜合分析農業轉移人口的住院就醫行為選擇及其影響因素，為提升這一群體醫療服務水平，完善全人群醫療保障和分級診療制度提供參考和依據。

2 理論基礎與研究設計

2.1 理論基礎

住院就醫行為是衛生服務利用行為的一種體現。Anderson衛生服務利用行為模型被認為是在衛生服務可及性和衛生服務利用研究中建構最全面、應用最廣泛的模型之一。[12]該模型根據個體如何尋求和利用不同類型的衛生服務，將衛生服務利用的個體影響因素劃分為三種相互關聯的類型：傾向特征、促進資源和需求因素。[13]

傾向特征包括人口學特征、社會結構和健康信念，常見的影響因素如年齡、性別、教育程度、職業、社會階層、個人對健康及醫療服務的態度和知識等。研究發現，老年人對衛生服務利用率高于年輕人，女性比男性更可能利用衛生服務[14]，教育程度越高的人群在患病時越傾向于就醫[15]。

促進資源決定了對衛生服務的獲取能力，包括收入、是否有醫療保險、家庭結構、到達醫療機構的交通方式和時間以及社區醫生、床位人口比等。研究者發現，居民收入水平越高，就診的可能性越大[16]；醫療保險會對居民患病時的疾病處理方式產生顯著影響，能顯著提高居民就醫的主動性[15，17]。

需求因素是從健康狀況評估的角度考察個人對衛生服務的利用情況，一般從自我健康評估和專業人員評估兩個層面進行評價。以往研究發現，自評健康狀況差的人更可能頻繁地利用衛生服務[18]；患有常規慢性病的人口更有可能不去醫院就診[19]。

基于Anderson衛生服務利用行為模型，對于需要住院的農業轉移人口而言，他們在專業人員評估方面被認為具有明確的醫療服務需求，因此這一群體的需求因素相對確定，但是仍存在需求程度的差異，他們的傾向特征和促進資源的差異更有可能導致其住院就醫行為選擇的不同。另外，很重要的一點是農業轉移人口的流動特征使其明顯區別于城市和農村居民，他們在醫療保障因素的獲取方面有著多種選擇，由于其流動行為的不同，對衛生服務的利用也會有所差異。因此，應該將流動特征作為考查農業轉移人口住院就醫行為選擇的一類重要影響因素。研究表明，流入當地時間越長者更傾向于利用衛生服務[20]；跨區域范圍小的流動人口對衛生服務利用的質量相對較高[5]。

2.2 變量選擇

本文著重考察傾向特征、促進資源、需求因素和流動特征對農業轉移人口住院就醫行為的影響。

在傾向特征方面，選取性別、年齡作為人口學因素，受教育程度、就業身份作為社會結構因素，是否接受健康教育作為健康信念因素。在促進資源方面，從婚姻狀況、收入水平、是否建立健康檔案、是否參加城鎮醫療保險(包括城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險)、是否參加新型農村合作醫療保險(簡稱“新農合”)、是否報銷住院醫療費用來衡量農業轉移人口的服務獲取能力。在需求因素方面，選擇住院原因*是否報銷住院醫療費用、住院原因這兩個指標僅用于對住院地點、住院機構選擇的分析來衡量農業轉移人口的患病程度。在流動特征方面，選擇流動范圍、流入當地時間和流入地區范圍三個變量表征農業轉移人口的流動因素。

同時，采用近12個月內是否住院就醫、住院地點選擇(流入地、戶籍地和其他地方)、住院機構選擇(鄉鎮醫療機構和社區醫療機構、縣區級公立醫院、地市級及以上公立醫院、民營醫院)作為被解釋變量，用來代表農業轉移人口的一系列住院就醫行為選擇。針對上述研究變量，本文將采用二元logistic回歸模型和多元logistic回歸模型進行分析(表1)。

表1　變量設置與賦值

2.3 數據來源與樣本信息

本文所使用的數據來源于國家衛生計生委流動人口司2014年進行的全國流動人口動態監測數據。數據的調查對象是在流入地居住一個月以上，非本區(縣、市)戶口的15～59周歲流入人口，調查人數共計200 937人。該調查在全國31個省(區、市)和新疆生產建設兵團流動人口較為集中的流入地抽取樣本點開展抽樣調查。抽樣采取分層、多階段、與規模成比例的PPS抽樣方法，初級抽樣單位為鄉鎮(街道)。本文從流動人口動態監測數據中選取最近12個月有住院就醫需求且戶口性質為農業戶口的流動人口作為研究對象，共獲得有效樣本6 168個。其中，以已婚女性、初中學歷者居多。該群體的平均年齡在33歲左右，大部分人的就業身份是雇員和自營勞動者，平均月收入為3 332元(不包括無工作者)。47%的被調查者為跨省流動，在流入地居住時間平均為54個月。74%的人接受過健康教育，但僅有25%的人建立了健康檔案。在醫療保險方面，73%的人參加了新農合，只有17%的人參加了城鎮醫療保險。

3 結果

3.1 基本情況

近12個月內有住院需求的農業轉移人口數量為6 168名，其中選擇住院就醫的人數為5 288人，仍有880人需住院而未住院，占14.3%。大部分農業轉移人口是因為經濟困難(38.5%)、個人認為沒必要(33.5%)和沒有時間(16.9%)而未住院。可以看出，一方面農業轉移人口的生活狀況不容樂觀，仍存在看病貴、看病難的情況，另一方面農業轉移人口自身的健康意識較為缺乏，在需住院的情況下，仍會因“個人認為沒必要”而放棄住院治療。

在選擇住院的農業轉移人口中，70.6%的人會選擇在流入地住院就醫，而29.4%的農業轉移人口會回到戶籍地或其他地方住院就醫。

在住院機構選擇方面，鄉鎮和社區醫療機構較少開展住院服務，僅有11.9%的農業轉移人口住院。縣區級公立醫院作為縣域內大病住院的常規機構，有43.9%的農業轉移人口選擇在此類醫院住院。38.0%的農業轉移人口會選擇在地市級及以上公立醫院住院，而6.2%的人選擇在民營醫院住院。

3.2 農業轉移人口住院就醫行為選擇的logistic回歸分析

3.2.1 是否住院的影響因素

表2展示了各因素對農業轉移人口是否住院的影響。在傾向特征方面，女性、年齡越小的農業轉移人口更傾向于在需要住院時選擇住院就醫。雇主和自營勞動者住院就醫的可能性更大，分別是雇員的1.494倍和1.302倍。接受過健康教育的農業轉移人口具有更強的健康意識，在需要住院的時候更有可能選擇住院。

在促進資源方面，已婚的農業轉移人口選擇住院就醫的可能性更大，原因可能在于擁有家庭可以為其提供更多的就醫支持。收入水平能顯著提升住院就醫的可能性。收入水平高的農業轉移人口對住院就醫費用的支付能力更強，更傾向于在有住院需求時選擇住院就醫。擁有城鎮醫療保險的農業轉移人口在住院就醫后可以享有更多的醫療保障，在報銷比例和報銷方式方面具有一定的優勢，因而能夠提高農業轉移人口住院就醫的可能性。而參加新農合并不會影響其是否住院的決策。

流動范圍和流動時間都對農業轉移人口是否住院就醫的影響不具有統計學意義。與西部地區相比，流入到東部地區的農業轉移人口更有可能選擇住院就醫，流入到中部地區的農業轉移人口選擇住院的可能性較低。這可能與東部地區擁有更多優質的醫療資源相關。根據《中國統計年鑒2015》的數據測算，2014年中部地區人均醫療衛生與計劃生育支出為678元/人，人均擁有醫院數量為7.78個/萬人，均低于西部地區的942元/人和9.57個/萬人。

表2　對農業轉移人口是否住院的影響因素

注：*、**、***分別表示在5%、1%和0.1%的水平上有統計學意義

3.2.2 住院地點選擇的影響因素

由表3可以看出，在住院地點選擇方面，受教育程度為高中和大專及以上的農業轉移人口選擇在流入地住院的可能性更大，分別是小學及以下群體的1.634倍和2.111倍，表明文化程度越高的群體獲取流入地醫療服務的能力越強。在本地建立了健康檔案的農業轉移人口更傾向于在流入地住院。健康檔案是在為城鄉居民提供醫療衛生服務過程中形成的、涵蓋各種健康相關因素的規范記錄。[21]當農業轉移人口做出住院決策后，健康檔案中詳細的健康記錄會為其在流入地住院就醫提供更多的便利。參加城鎮醫療保險的農業轉移人口更傾向在流入地住院，參加新農合的農業轉移人口更傾向回到戶籍地或其他地方住院就醫。這主要源于醫療保險的制度設計，參加新農合的農業轉移人口需要在定點的市縣、鄉鎮醫院就醫，并在戶籍地實行費用報銷，這就在一定程度上阻礙了他們在流入地住院就醫。能夠利用各種保險報銷住院費用的農業轉移人口更有可能選擇回戶籍地或其它地方住院，其可能原因在于報銷費用的農業轉移人口中有54.5%的人使用新農合進行報銷，考慮到異地報銷的限制，更多的人會選擇回戶籍地住院。

在流動特征方面，流動時間越長的農業轉移人口選擇在流入地住院的可能性越大。主要原因在于流入到當地的時間越長，其在流入地工作和生活的穩定性越強，對當地生活的適應性和熟悉度也越強，同時也越有可能享受到當地的醫療服務。

表3　對農業轉移人口住院地點和住院機構選擇的影響因素

注：*、**、***分別表示在5%、1%和0.1%的水平上有統計學意義

3.2.3 住院機構選擇的影響因素

由表3可以看出，就業身份、收入水平、住院原因和流入地區范圍對農業轉移人口住院機構選擇產生顯著影響。與選擇到鄉鎮和社區衛生院相比，收入水平越高的農業轉移人口，越傾向于選擇縣區級和地市級及以上公立醫院，就業身份為雇主的農業轉移人口更有可能選擇在地市級及以上公立醫院住院。可見農業轉移人口的經濟獲取能力是住院機構選擇時的重要考量因素。

表4進一步揭示了住院機構選擇與住院原因、流入地區范圍的關系。一方面，與由于康復、計劃生育手術等其他原因住院的人相比，因為分娩住院的農業轉移人口更傾向于選擇在縣區級、地市級及以上公立醫院住院，因為損傷中毒住院的農業轉移人口更傾向于選擇縣區級公立醫院。另一方面，農業轉移人口住院機構的選擇存在顯著的地區差異。流入到東部地區的農業轉移人口選擇在鄉鎮和社區衛生院、縣區級公立醫院住院的比例要明顯高于西部和中部地區。流入到廣東、浙江、江蘇、上海等省市的農業轉移人口選擇縣區級及以下醫院住院的比例分別為74.6%、73.3%、72.8%和72.2%。而流入到甘肅、安徽、湖南、青海等省的農業轉移人口選擇縣區級及以下醫院住院的比例僅為28.4%、34.0%、40.5%和42.2%。這可能與東部地區經濟水平相對發達，基層醫療機構和縣區級醫院建設水平較高有關。

表4　農業轉移人口住院機構選擇的單因素分析(%)

4 結論與建議

4.1 結論

本研究通過對6 168名農業轉移人口的調查發現，85.7%的農業轉移人口在需住院時會選擇住院就醫。在住院人群中，70.6%的人會選擇在流入地醫院住院，55.8%的人會選擇在縣區級及以下醫院住院。農業轉移人口的傾向特征、促進資源、需求因素和流動特征會對他們的住院就醫行為產生不同程度的影響。具體而言，女性、年輕一代、已婚、就業身份是雇主、收入水平較高、接受過健康教育、參加城鎮醫療保險、流入到東部地區的農業轉移人口在需住院時更有可能選擇住院就醫；受教育程度較高、在本地建立健康檔案、參加城鎮醫療保險、流入到當地時間較長的農業轉移人口在流入地住院的可能性更大，參加新農合、報銷住院費用的農業轉移人口更可能返回戶籍地或去其他地方住院；經濟地位較好、因分娩和損傷中毒住院的農業轉移人口更可能選擇級別較高的醫院住院，東部地區的農業轉移人口選擇在縣區級及以下醫院住院的比例更高，但是醫療保險對于住院機構選擇未起到分流作用。

4.2 政策建議

農業轉移人口對住院醫療服務的利用不僅是個人的自主選擇行為，也與政府的制度設計有關。基于上述研究結論，提出以下政策建議：

4.2.1 為農業轉移人口創造更好更優的就業環境

增強農業轉移人口的人力資本和經濟實力是保障他們獲取住院就醫服務的重要方面。針對這一群體，應該加強九年義務教育在農村地區的全面落實到位，提高他們的基本受教育年限，同時流入地政府應增加公益性的就業培訓服務供給，通過政府購買服務的方式提供相關技能培訓，提高其就業能力，幫助其擴大就業面，進而提升其經濟地位。

4.2.2 完善農業轉移人口的醫療保險制度

一方面，城鎮醫療保險和新農合對于農業轉移人口選擇在流入地還是返回戶籍地住院產生了分流作用，其很大程度在于新農合在異地利用、報銷方面的限制。在國家鼓勵農民工和靈活就業人員依法參加城鎮職工基本醫療保險的政策背景下，對于已經繳納多年新農合保費的農業轉移人口，可以考慮采取繳費年限“非一對一”折算的辦法，將他們參保新農合的繳費年限按適當的比例折算為轉入地城鎮職工基本醫療保險的繳費年限。[22]另一方面，醫療保險對于農業轉移人口選擇不同級別的醫院未起到分流作用。醫療保險政策本應在引導患者合理就醫、推進分級診療中發揮杠桿作用。但是目前很多地區的住院報銷政策的設計中，不同級別醫院在起付標準、報銷比例方面沒有明顯差異，難以起到引導作用。擴大基本醫療保險在不同級別醫院之間報銷比例的差距，是促進農業轉移人口合理診療的途徑之一。

4.2.3 進一步提高流入地城市的基層醫療服務能力

分級診療制度的推進，需要以基層醫療衛生機構和縣區級醫院服務質量的提高作為支撐。本研究顯示東部地區的農業轉移人口選擇縣區級及以下醫院就醫的比例較高，這可能與浙江、江蘇、上海等省市較早就對分級診療改革進行了制度安排，對醫療機構制定了相應政策和調整有一定關聯。這些政策調整著重關注改善基層醫療衛生機構和縣區級醫院的服務建設能力，進而對人群的住院選擇產生一定影響。因此，為提高基層醫療服務質量，尤其針對中西部地區，可以通過政策激勵吸引優秀醫生在低級別醫療機構坐診、鼓勵基層服務的全科醫學化等途徑，引導醫療資源適度向低級別的醫療機構傾斜。此外，健康教育和健康檔案對于引導農業轉移人口住院就醫產生積極作用。基層醫療衛生機構可以與派出所、房屋中介、社區居委會、用工單位等機構建立聯動機制，聘請相關工作人員作為農業轉移人口健康檔案的信息收集員，擴大健康檔案的覆蓋面。同時，基層醫療機構和社區應開展有針對性的健康教育以及醫保政策的宣傳和咨詢，更多關注對農業轉移人口群體的推廣與普及，提高其健康意識。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

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