北京市醫聯體內患者基層首診意愿及其影響因素研究

宋海燕　葉小琴　甄　誠　左　旭　王同國　管仲軍　孟　開

1.首都醫科大學衛生管理與教育學院　北京　100069 2.北京市衛生和計劃生育委員會　 北京　100053

醫療聯合體( 以下簡稱“醫聯體”) 由一定區域范圍內高層級的醫療機構聯合區域范圍內低層級的基層醫療衛生機構，組成縱向協作的衛星式服務組織形式，使得區域內各層級醫療機構形成一個分級診療秩序良好、層級分明、功能定位清晰、方便患者有效合理適度使用衛生服務資源的整合型衛生服務組織[1]，醫聯體是實現分級診療的有效途徑[2]。2013年11月，北京市衛生局印發《北京市區域醫療聯合體系建設試點指導意見》提出醫聯體工作的總體目標。[3]截至2016年12月，北京已成立了53家醫聯體，取得了初步成效。

醫聯體建設的總體目標是“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”，北京地區醫聯體中居民基層首診情況及影響因素如何？目前尚未檢索到北京地區醫聯體患者就診意愿相關研究，因此，本研究以在醫聯體成員單位就診的患者為研究對象開展問卷調查，分析患者對醫聯體認知與評價，探討患者基層首診意愿及影響因素。

1 資料與方法

隨機選取北京市16個區中某區的一個醫聯體進行預調查,然后在其他15個區采用方便抽樣法，每區至少抽取1個醫聯體，共選取18個醫聯體，包含18個核心醫院與71個合作醫院。從每個醫聯體核心醫院中隨機選取患者25～30人，共480人，每個合作醫院隨機選取患者10～15人，共800人，共計1 280名患者。

在預調查基礎上調整調查問卷，問卷內容包括居民基本情況、對醫聯體政策認知情況、社區首診及康復的意愿、對社區衛生服務的滿意度及對醫聯體服務項目的評價四部分，共25道問題。2016年10～12月期間，由市衛計委向各區衛計委布置問卷調查工作，以確保問卷調查質量。對醫聯體成員單位內的患者開展問卷調查，累計發放問卷1 280份，回收有效問卷1 250份，有效回收率為97.66%。

運用 Epidata3.1軟件進行數據錄入，采用SPSS19.0統計軟件進行統計學分析，計數資料以相對數表示，單因素分析采用χ2檢驗,多因素分析采用二元Logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義，變量賦值見表1。

表1　患者基層首診意愿變量賦值情況

注：核心區包括東城和西城兩個區，拓展區包括朝陽、海淀、豐臺、石景山四個區，城市發展新區包括通州、順義、大興、昌平、房山五個區，生態涵養發展區包括門頭溝、平谷、懷柔、密云、延慶五個區

2 結果

2.1 基本情況

本次調查女性患者731人，占58.48%；41～60歲的患者最多，有484人(38.72%)，其次是21～40歲患者358人(28.64%)。戶籍為北京市市區的患者比例最大(47.04%)，本市郊區的患者有504人(40.32%)。從居住時間長短來看，在本市居住兩年以上的患者占88.80%。被調查者中，現住址為城市發展新區的患者占34.48%；其次是現住址為生態涵養發展區的患者(32.24%)。被調查者中住院患者和門診患者分別占33.28%和62.96%。扣除醫保報銷后的個人支付部分后，患者在醫療方面平均每月實際支出情況中支出300元以下的患者最多(36.16%)；其次是平均每月支出301～500元(23.20%)和501～800元的患者(14.64%)。在醫保類型方面，參加城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合的患者分別占46.24%、24.16%、17.28%。在患慢性病方面，高血壓的人數最多(40.08%)；其次是糖尿病和和冠心病，分別占24.64%和14.40%。在是否接受過常住區域內醫聯體服務方面，接受過醫聯體服務的有511人，占40.88%；沒有接受過醫聯體服務的有683人，占54.64%(表2)。

表2　患者基本情況

(續)

注：慢性病種類為多選，故各選項比例之和大于100%

2.2 患者對醫聯體了解情況

非常了解、較為了解和了解醫聯體相關政策的患者共占56.00%，不了解醫聯體相關政策占40.88%。在對醫聯體了解途徑的調查中，通過醫院宣傳了解的占34.51%，27.60%通過社區宣傳了解，23.00%通過媒體報道了解相關政策(表3)。

表3　患者對醫聯體的了解情況

2.3 患者對醫聯體滿意度評價

在對醫聯體服務的滿意度調查中，對醫聯體比較滿意和非常滿意的共占39.12%，對醫聯體服務感覺不滿意和比較不滿意的共占10.88%。患者認為具有吸引力的服務項目中，居前三位的分別為專家出診(61.68%)、預約專家號(52.72%)和檢查結果互認(41.20%)(表4)。

表4　患者對醫聯體滿意度評價情況

2.4 患者基層首診意愿及其影響因素分析

2.4.1 患者就醫選擇

在就醫選擇方面，所患疾病較輕時，選擇一級醫院或社區衛生服務中心就醫的占45.04%，其次是選擇二級醫院就醫(24.64%)。所患疾病較重時，選擇三級醫院就醫(78.56%)最多。患者認為醫保政策調整對就醫選擇影響較大和影響很大的共占36.88%，認為無影響、影響不大的共占40.72%(表5)。

表5　就醫選擇情況

2.4.2 患者基層首診意愿及其原因

研究發現，愿意到基層衛生機構進行首診的患者有904人，占72.32%。在選擇基層首診機構的原因方面，認為基層醫療機構離家近、照顧方便占比最大，為81.44%，其次是醫保報銷比例、自付費用少(48.00%)和社區排隊等待時間短(29.28%)。在不選擇社區首診或康復的原因中，居前三位的是社區藥品種類不全(63.84%)、社區檢查項目少(50.64%)和對社區醫院不信任(47.36%)(表6)。

表6　患者基層首診意愿及其原因

2.4.3 患者基層首診影響因素分析

基于患者個人情況、對醫聯體認知、滿意度評價等，探討患者基層首診影響因素，結果發現，就診醫院類型、現住址、就醫類型、醫聯體了解程度、醫聯體經歷、醫聯體滿意度影響患者基層首診意愿，其差異具有統計學意義(表7)。

表7　患者基層首診意愿單因素分析

為進一步分析患者基層首診意愿的影響因素，在單因素分析的基礎上，以患者基層首診意愿為因變量進行二元Logistic回歸分析。結果顯示，就診醫院類型、現住址、對醫聯體了解程度、醫聯體就診經歷、醫聯體滿意度影響患者基層首診意愿，合作醫院患者比核心醫院患者的基層首診意愿高，現住址為生態涵養發展區的患者比外地患者的基層首診意愿更高，接受過醫聯體服務的患者基層首診的意愿相對未接受過醫聯體服務的患者更高，醫聯體了解程度、醫聯體滿意度越高，患者基層首診的意愿越高(表8)。

表8　基層首診意愿影響因素的多因素分析

2.4.4 醫療資源與基層首診意愿相關性

表8顯示常住區域對基層首診意愿有影響，但是常住區域只是表層因素，具體影響基層首診意愿的因素還需進一步分析。北京市醫療資源充足，但是各區之間分布不均，為進一步探究醫療資源對居民首診意愿的影響，將北京市各區的每千人口醫院床位數、每千人口執業(助理)醫師數和每萬人口社區衛生服務中心全科醫生數分別與基層首診意愿作散點圖，發現醫療資源與基層首診意愿有一定的線性趨勢，每千常住人口醫院床位數和每千常住人口醫生數均與基層首診意愿呈現負相關趨勢(卡方檢驗P<0.05)，每萬人口社區衛生服務中心全科醫生數與基層首診意愿呈正相關(卡方檢驗P<0.05)。

3 討論

3.1 患者對醫聯體滿意度評價較好，基層首診意愿較高

北京市的醫聯體建設覆蓋了64.5%的社區，調查顯示，患者對醫聯體滿意度較高(89.12%)，10.88%的被調查者表示對于醫聯體建設表示不滿意和比較不滿意。同時醫聯體的建設給患者就醫帶來了便利，44.64%認為建立醫聯體后可以在社區醫院預約大醫院專家，29.36%選擇通過社區醫院轉診檢查可以優先安排。而且從就醫意愿來看，在所患疾病較輕時，患者選擇去一級醫院或者社區衛生服務中心的人數最多(45.04%)，其次是二級和三級醫院，而且僅有少部分人不愿意首診在基層(15.91%)，比廣州市居民自感疾病較輕時的基層首診意愿(35.7%)要高[4]。

3.2 社區醫療服務能力與區域醫療資源影響患者基層首診就醫選擇

調查顯示,仍然有24.56%的患者不愿意基層首診，患者對醫聯體不滿意、不愿意基層首診的主要原因集中在對社區衛生服務中心的醫生不信任、社區藥品不足、檢查項目少。對于醫聯體的各種惠民項目中呼聲最高的仍然是希望在社區可以接受大醫院專家的診治、希望可以通過社區轉診至大醫院得到優先安排、檢查結果互認，都從側面反映出社區醫療資源不足，缺乏優質醫療資源、優秀人才和適宜的設備與技術。

此外，研究發現北京市各區醫療資源分布不均衡，每千常住人口床位數與每千常住人口醫生數最高的東城區，醫療資源最充足，患者基層首診意愿相對較差；而每千人口床位數與每千人口醫生數相對較低的海淀區與順義區，醫療資源相對較差，患者基層首診意愿相對較高。每萬人口社區全科醫生數量越高的地區，基層首診意愿同樣越高，這與上文提到的結果相悖，但是發現離趨勢線最近的地區都是昌平、房山、門頭溝、懷柔、密云、延慶、平谷等城市發展新區與生態涵養區，這些地區相較核心區與拓展區醫療資源較差，患者在有限的選擇內會選擇基層首診，而核心區與拓展區的大醫院較多，首診選擇也多。同樣，三項醫療資源指標都較差的通州區與大興區，患者基層首診意愿最差，這可能是由于患者對于郊區基層醫療機構醫療能力不信任。醫療資源的不均衡影響患者基層首診意愿，嚴重制約分級診療的實現。

3.3 醫聯體宣傳力度不夠，影響患者基層首診意愿

調查顯示，40.88%的患者不了解醫聯體相關政策，對于醫聯體的宣傳力度欠佳，患者對醫聯體相關政策的了解程度不夠。通過二元Logistic回歸分析越不了解醫聯體的患者對基層首診的支持度越差。在宣傳形式方面，患者主要通過醫院宣傳了解醫聯體(34.51%)，媒體、社區對醫聯體的宣傳力度不足。據2013—2014年調查結果顯示，北京地區社區患者對分級診療及醫聯體相關政策的了解程度為30.4%[5]，陳玲麗等[6]對貴州鄉鎮居民的調查結果顯示僅有4.8%的被調查者“比較熟悉”或者“非常熟悉”醫聯體。社區衛生服務中心作為患者日常生活中最常見到的醫療機構，應承擔起對醫聯體政策的的宣傳教育責任，配合大醫院在社區開展相關檢查與健康知識普及。

3.4 現行醫保政策對患者基層首診意愿影響較小

40.72%的被調查者認為現行的醫保政策對就醫選擇缺乏制約，本研究中被調查者的參保類型對基層首診意愿無影響，反映出現行醫保政策對患者就醫選擇的制約很小，此外，醫保沒有對疾病進行分級分類以制約患者就醫行為，各級醫院就無法分流病人，也無法兼顧醫聯體內各醫療機構的利益，張朋等[5]的研究結果顯示，為患者提供一定的醫保優惠最能吸引居民參加醫聯體(40.98%)，86.1%的被調查者認為將社區門診費用的報銷比例提高10%(是五個比例中最高的)最合適，反映看病貴問題尚未解決，也提示可以制定合適的醫保報銷比例，在費用優惠方面吸引居民在基層首診或康復。為解決醫保問題對醫聯體建設的制約，建議根據醫聯體發展的現行問題調整醫保政策、流程，進行必要的利益綁定，使醫聯體內各成員單位建立長期利益合作機制。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

[1] 顏清輝. 全民醫保助推健康中國建設——學習國家衛生與健康大會精神的體會[J]. 中國醫療保險, 2016(12): 12-13.

[2] 陶然, 吳華章. 國外醫療聯合體模式研究概述[J]. 國外醫學·衛生經濟分冊, 2015, 32(3): 97-100.

[3] 北京市衛生局, 北京市發展和改革委員會, 北京市人力資源和社會保障局等. 北京市區域醫療聯合體系建設試點指導意見[Z]. 2013.

[4] 鐘穎, 吳春玲, 陳冠樺, 等. 廣州市居民社區首診意愿及影響因素研究[J]. 中國全科醫學, 2016, 19(16): 1924-1927.

[5] 張朋, 董麗佳, 陳英耀. 門診患者對區域醫療聯合體的認知與期望研究[J]. 中國衛生資源, 2014(5): 368-370.

[6] 陳玲麗, 魏來, 余昌胤, 等. 貴州省鄉鎮居民對醫療聯合體的認知和期望分析[J]. 安徽醫藥, 2016, 20(10): 1996-1999.