北京市醫聯體內醫務人員參與醫聯體工作現狀及效果評價研究

左　旭　甄　誠　葉小琴　宋海燕　王同國　管仲軍　孟　開

1.首都醫科大學衛生管理與教育學院　北京　100069 2.北京市衛生和計劃生育委員會　北京　100053

分級診療制度是我國“十三五”深化醫改的基礎性制度，而醫聯體是目前實現分級診療的一種較為有效的途徑，是建立一種新型國家醫療衛生服務體系的前瞻性探索[1]，通過醫聯體引導患者形成“小病到社區、大病去醫院、康復回社區”的意識，實現“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”，最終促進醫療資源的優化配置。2017年初，國家衛生計生委出臺《關于開展醫療聯合體建設試點工作的指導意見》，對于醫聯體的建設提出目標和科學的醫聯體組織模式。[2]2017年政府工作報告提出全面啟動多種形式的醫療聯合體建設試點，三級公立醫院要全部參與并發揮引領作用[3]，《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》對醫聯體建設形式提出要求。

北京市從2013年出臺《北京市區域醫療聯合體系建設指導意見》開始，各區縣積極推進醫聯體的建設。截至2016年9月底，各區縣建立了53個醫聯體，其中包括50家核心醫院，558家合作醫療機構，醫聯體服務轄區居民全覆蓋的目標基本實現。醫務人員作為醫聯體中至關重要的利益相關者，對評價醫聯體建設效果有一定參考意義，本研究對北京市各區縣醫聯體內的醫務人員開展問卷調查，分析醫務人員對醫聯體的認知、參與情況以及評價，從醫務人員的角度反映醫聯體建設現狀，為醫聯體的建設和發展提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

在某區抽取1個醫聯體開展預調查，從北京市其他15個區縣采取方便抽樣的方法每個區至少抽取1個醫聯體，共抽取18個醫聯體，每個區至少抽取1個醫聯體，從醫聯體中核心醫院和合作醫院分別抽取至少10名和5名醫務人員為研究對象，共涉及18個核心醫院和71個合作醫院(社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院等)，問卷分為核心醫院和合作醫院2類，共發放561份，回收有效問卷556份，有效回收率99.11%。其中核心醫院醫務人員問卷182份，合作醫院醫務人員問卷374份。

1.2 研究方法

在預調查基礎上調整并確定調查問卷，問卷分為四部分：被調查者基本情況、對醫聯體的認知情況、參與醫聯體活動情況、對醫聯體的評價。2016年10—12月發放并回收正式調查問卷。

1.3 統計學方法

用 Epidata3.1進行數據錄入，為控制質量采取雙錄入。運用SPSS20.0進行統計學分析，用描述性統計方法對問卷指標進行描述，采取秩和檢驗鑒別核心醫院和合作醫院在醫聯體效果評價以及各項活動開展效果評價分布的差別，用χ2檢驗分析影響醫聯體評價的因素，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫務人員基本情況

在被調查的556名醫務人員中，女性371人(占66.73%)；平均年齡為39.04歲，在31～40歲區間人數最多(238人，占42.81%)；被調查醫務人員本科學歷最多(351人，占63.13%)；職稱方面中級職稱最多(249人，44.78%)；醫務人員總體平均工作年限為15.15年，其中，核心醫院醫務人員平均年齡高于總體平均值，為15.69年，合作醫院醫務人員平均年齡低于總體平均值，為14.89年，總體來看，工作年限在1～10年的人最多217人(39.03%)；僅有1.98%為返聘人員(表1)。

表1　醫務人員基本情況

(續)

2.2 醫務人員對醫聯體政策認知情況

被調查醫務人員對醫聯體政策“不太了解”的人數最多(33.63%)，其次是“比較了解”(27.88%)和“一般了解”的(25.54%)。關于醫聯體政策了解途徑，醫院宣傳占比最大(67.30%)，其次是媒體報道(14.83%)和社區宣傳(10.46%)(表2)。

表2　醫務人員對醫聯體認知情況

2.3 醫務人員參與醫聯體工作情況

2.3.1 近一年雙向轉診情況

近一年沒有轉診過病人的醫生占38.73%，轉診過1～4人的醫生占22.13%。在轉診過程中認為轉診不太順暢的占比達49.16%，認為轉診比較順暢的占27.09%(表3)。

影響雙向轉診的原因方面，核心醫院醫生認為影響下轉的主要因素是病人的意愿(46.15%)，合作醫院醫生認為導致上轉的主要因素是病情復雜、水平有限(29.29%)和一些檢驗檢查無法在社區做(25.57%)。合作醫院醫生認為導致轉診途徑不順暢的原因為上級醫院資源緊張無法安排占比32.62%，上下級醫院溝通不順暢占比24.95%。

表3　近一年雙向轉診情況

注：本表不包括行政科室人員。

2.3.2 近一年出診查房情況

調查近一年核心醫院中出診查房的必要性，認為比較有必要的醫生最多(35.93%)，其次是認為一般有必要的(29.94%)。但從月出診查房情況來看，從未出診過的醫生占比最大(55.69%)，其次是每月出診1～3次的醫生(28.74%)。關于醫生出診或查房原因方面，選擇履行政府工作、醫院安排的人最多(64.86%),只有14人(18.92%)是主動申請，希望自己能力得到提升。從查房效果來看，分別有47.30%、43.24%的醫生認為效果一般和效果比較好(表4)。

表4　核心醫院醫生近一年出診查房情況

(續)

注：本表不包括行政科室人員。

2.3.3 醫聯體內培訓進修情況

醫聯體內醫務人員關于技能、知識培訓、進修必要性方面，醫務人員認為培訓比較有必要和非常有必要的比例最高，分別為46.76%和28.96%。從參與情況來看，近一年內合作醫院醫務人員從未參加醫聯體培訓或核心醫院醫務人員從沒為醫聯體內其他醫務人員培訓的醫務人員最多(253人，45.50%)，有9個空缺值。對于培訓與進修效果評價，認為培訓結果比較好、效果一般的比例較高，分別占56.80%、33.33%(表5)。

表5　醫聯體內培訓進修情況

2.4 醫務人員對醫聯體評價

有60.97%認為醫聯體總體效果比較好，22.66%的人認為無變化。從對醫聯體建設的一些具體措施的評價來看，對于信息化效果、檢查結果互認效果、醫聯體提高社區居民滿意度、改變基層首診雙向轉診四個方面，均是認為效果比較好的醫務人員比例最高，分別為39.03%，48.74%，60.79%，58.81%(表6)。針對合作醫院而言，合作醫院醫務人員在醫聯體改善基層藥品使用的效果評價和改善基層機構醫保報銷政策的效果評價方面都認為比較好的人數最多，分別為202人(54.01%)，195人(52.14%)。通過秩和檢驗，核心醫院醫務人員與合作醫院醫務人員對醫聯體總體效果評價方面分布差異具有統計學意義。之后將醫務人員按性別、年齡、職稱、轉診情況、醫聯體類型分組，通過卡方檢驗進行單因素分析，發現只有對醫聯體政策了解程度不同時，醫聯體效果總體評價有差異，且具有統計學意義(P<0.05)。

(續)

3 討論

3.1 醫務人員對醫聯體政策了解程度及效果評價均較好

問卷調研結果顯示，只有5.40%(30人)對醫聯體政策完全不了解，其他醫務人員都對醫聯體有不同程度了解。對于政策的了解渠道，67.30%(354人)的醫務人員從醫院宣傳得知，可見醫院對于醫聯體的宣傳力度較大。醫務人員對醫聯體開展的總體評價，以及對開展的各種活動，如信息化建設、檢查結果互認、提高社區居民滿意度、改善基層首診雙向轉診等方面都是持比較好的評價。另外，醫務人員認為醫聯體的實施對于自身來講有一定積極的影響，具體來看，有超過半數的合作醫院醫務人員(281人，50.54%)認為在專業技術方面有所提高或明顯提高，這與魯超[4]的研究結果一致，即70.37%的醫務人員認為醫聯體活動提升了個人的專業技能。

3.2 醫聯體雙向轉診效果不明顯

基于醫生視角來看，醫聯體開展雙向轉診效果并不理想。在評價轉診途徑順暢度時，合作醫院醫生認為上轉途徑不太順暢的最多，其主要原因為上級醫院資源緊張無法安排。在進行深度訪談之后發現，雙向轉診方面還存在很多問題亟待解決，即便專家能夠下沉，基層醫療衛生機構設備缺乏、藥品數量以及種類規格的不足，都會影響下沉專家作用的發揮。雙向轉診中社區承擔康復、慢病等職能，由于北京市區內的社區中心現大部分沒有病床，病人無法在社區住院長期康復，恐沒有能力承擔下轉的病人。關于上轉過程，合作醫院醫務人員與核心醫院建立了綠色通道，轉診途徑雖然通了，但是核心醫院因為醫療資源比較飽滿，是否及時為轉診病人提供醫療服務是問題所在。

3.3 醫聯體建設缺乏人才管理和激勵機制

醫務人員對工作進行自我評價時，對工作總體滿意度為一般的最多(322人，占57.91%)。問卷中對于醫聯體實施對個人的不利影響中，工作量增加是主要構成部分(195人次，35.07%，)，并且已經有28.78%的人認為自己工作超負荷。這和劉婷婷[5]以滕山醫聯體為研究對象的結果相似，滕山醫聯體模式運行后工作量增加的人最多(161人，占49.8%)。在訪談中了解到核心醫院醫生下沉到醫院沒有很好的管理機制和輪崗機制，很多下沉到社區進行出診的醫生是繼夜班之后連續出診的，這可能是造成醫務人員工作超負荷的原因之一。除此之外，醫聯體中的人才流動存在著嚴重的主動性不足和激勵機制上的限制。[6]調查結果顯示，64.86%的核心醫院醫生出診查房是因為履行政府工作、醫院安排。在激勵機制方面，30.22%的人認為醫聯體建設后收入待遇沒有提高甚至減少，對于核心醫院下沉的專家，只有合作醫院提供基本出診費，從科室以及醫院方面不給予激勵。

3.4 基層醫療衛生機構建設與人員培養有待加強

基層醫療衛生機構應該拓寬檢查項目的范圍和藥品種類，作為合作醫院能夠接得住下沉專家，讓專家可以在社區開展一些常規檢查，降低患者費用，滿足患者在基層醫療衛生機構開藥的基本需求。在人員培養方面，調查問卷數據顯示，從培訓需求來看，93.89%的醫務人員認為培訓是有必要的。但是從培訓情況來看，從來沒有對醫聯體內醫療機構培訓或從未參加過培訓的醫務人員人數最多，從訪談中了解到培訓項目供需的不對等，以及基層醫療衛生機構人員的稀缺會影響到培訓的次數與效果。所以重視基層全科醫生的培養，是促進醫聯體實現優化醫療資源的重要部分，醫聯體形勢下的全科醫生培養，可借鑒發達國家培養模式探索符合國情的新模式。[7]

3.5 醫聯體信息系統建設尚不完善

有研究認為醫聯體信息平臺是充分發揮區域醫療聯合體整體優勢,促進區域醫療資源縱向整合的有效支撐。[8]建設醫聯體信息平臺是建立和發展醫聯體的必然選擇。問卷調查結果顯示，有25.90%的人對于醫院的信息化建設評價不了解，17.81%的人對檢查結果互認不了解，認為醫院沒有建立遠程會診的醫務人員最多(161人，28.96%)。可見信息化建設并沒有在全市醫聯體推開實行，信息無法共享造成了醫聯體雙向轉診之間的不方便。如上轉過程中無法獲得病人的基礎資料造成了重復掛號和重復檢查問題。下轉病人因為信息的不聯通性，合作醫院無法監測患者是否來就診以及病情發展。

3.6 醫聯體成員單位之間存在利益博弈

醫聯體的建設給合作醫院和核心醫院帶來了不同程度的影響，合作醫院醫務人員認為醫聯體建設帶來的最大好處體現在社區就能掛到專家號或讓專家看病的便利，以及對合作醫院醫務人員技術的支持，可以提高社區知名度，增加社區的門診量。核心醫院有24.73%的醫務人員認為純屬幫扶下級醫院對于三級醫院無好處，認為醫聯體建設分散了醫務人員精力和醫療資源的人最多(90人，占36.44%)。核心醫院與合作醫院之間存在利益博弈，為了建立穩定的利益平衡機制和長期有效的激勵機制，應該嘗試在醫聯體中充分發揮醫保的主導作用。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

[1] 姜立文, 宋述銘, 郭偉龍. 我國區域縱向醫聯體模式及發展現狀[J]. 醫學與社會, 2014, 27(5): 35-38.

[2] 國家衛生計生委.國家衛生計生委關于開展醫療聯合體建設試點工作的指導意見[Z]. 2016.

[3] 2017年政府工作報告[R].2017.

[4] 魯超, 姬芳勤, 汪卓赟,等. 安徽省醫務人員對醫聯體建設及認知情況研究[J]. 中國醫院管理, 2016, 36(11):42-45.

[5] 劉婷婷, 夏令國, 王道峰,等. 醫務人員對醫療聯合體認知現狀調查——以滕山醫聯體為例[J]. 中國農村衛生事業管理, 2016, 36(3): 335-337.

[6] 曹學玲, 高金華. 人力資源整合在醫聯體內的實踐與探索[J]. 人力資源管理, 2016(1): 141-142.

[7] 林杰. 醫聯體形勢下全科醫生培養探究[J]. 人力資源管理, 2014(8): 342-343.

[8] 姚晴虹, 趙艷, 索仲良, 等. 區域醫療聯合體信息平臺建設方案探討[J]. 醫學信息, 2015(41): 2-3.