鄉鎮衛生院急救服務能力與空間可及性實證研究
——以四川省富順縣農藥中毒急救服務為例

丁士祥　鐘明良　楊譜蕓　曾　偉　馬　驍

1.四川大學華西公共衛生學院　四川成都　610041 2.富順縣疾病預防控制中心　四川自貢　643200 3. 四川大學公共管理學院　四川成都　610041

我國急救醫學在近些年發展迅速，尤其是東部沿海地區及大中型城市在急救軟硬件上已具備較為完善的體系，但我國西部，尤其是廣闊的農村地區，急診人力資源、設備設施匱乏，急救服務能力仍處于較低水平。[1- 2]西部農村地區地形崎嶇交通不便，患者尋求急救服務的便捷程度較差，一旦有突發情況需要緊急救助，鄉鎮衛生院常常是村民進行患者輸送的優先地點[1]，因此了解鄉院急救能力現狀、評估急救服務空間可及性就顯得相當重要。

既往對急救資源及急救服務可及性研究的文獻較多，但是反映可及性多采用人均急救資源占有率等指標[1,3]，缺少對急救服務空間可及性的研究。本研究在對富順縣鄉鎮衛生院急救資源現況進行調查和收集相關地理數據的基礎上，以農藥中毒的急救為例，結合GIS空間分析技術深入分析研究區域急救點分布狀況，對急救點可及性進行定量的分析評價，并通過可視化的方式直觀地展示出來，進而發現急救盲區，揭示急救點分布的不均衡性，以期為急救點合理布局提供參考，為傳統的急救服務可及性研究提供補充。

1 資料與方法

1.1 研究案例概況

富順縣隸屬四川省自貢市，地處四川盆地南部、沱江下游；地勢由北向南傾斜，地形以丘陵為主；現轄22個鎮4個鄉；2014年末，富順縣面積1 342平方公里，戶籍人口109.57萬，其中農業戶籍人口83.17萬。

1.2 資料來源

富順縣鄉衛生院人力資源數據從富順縣衛生局獲取；衛生院急救設備設施、急救項目開展等情況的數據由項目組成員在富順縣城集中機構負責人后發放自編問卷，負責人現場填寫獲得；富順縣鄉鎮行政區劃(2010年)、水系道路網(2010年)等基礎數據來源于國家基礎地理信息中心，并在ArcGIS 10.2中進行拓撲檢查，醫療機構位置數據(2016年)從百度地圖開放平臺中利用坐標拾取器進行拾取，并通過經緯度導入ArcGIS 10.2軟件中，整合繪制形成圖1；富順縣總人口及各鄉鎮的人口數據來源于《富順年鑒2015》，將每個鄉鎮的人口平均分布到其鄉鎮邊界范圍內的每個柵格，代表富順縣的人口密度分布。

1.3 空間可及性測量方法

對于急救患者來說，尋求急救服務的便捷程度直接決定了其是否能得到及時有效的救護。而測量患者急救服務便捷程度的一個重要指標就是空間可及性。空間可及性是指空間內任意一點克服空間阻力到達目的地的難易程度，常用時間、距離、費用等指標來反映。[4]基于GIS技術的空間可及性是衡量公共服務資源空間配置合理程度的有效工具之一[5]，其測度方法主要有緩沖區法、最小距離法、引力模型法、兩步移動搜尋法、行進成本法等，不同方法各有特點，對數據要求高低不同，反映可及性的不同方面[4]。其中，行進成本法基于現實存在的道路網絡，通過計算需求點到服務點的距離或需要花費的時間或金錢成本來衡量可及性[6]，充分考慮了不同土地類型及道路對通行速度的影響，較為貼近實際，準確性較好[7]，因此本研究擬采用行進成本法進行可及性測量。

1.4 空間可及性評價指標

研究區域內任意一點到急救服務點可及性的評價指標為：

Ai=min(MjTijMjTij

(1)

i為區域內任意一點，j為急救服務點。Tij為點i通過道路網中通行時間最短的路線到達急救服務點的通行時間。Mj為急救點的權重，本文只考慮地理可及性，對醫院的規模、服務質量等均不作考慮，故將權重設為1。Ai表示區域內任意一點到最近的急救服務點的時間，比較直觀地刻畫了各點居民急救服務可及性。

1.5 數據預處理

1.5.1 柵格的劃分

由于矢量數據計算的困難性，本研究采用柵格分析法。將富順縣劃分為若干個柵格單元，柵格大小設為30m×30m，每個柵格面積為900m2，相對于富順縣1 342km2來說，已經非常小，其內部差異也非常小，可以看做均質單元，急救點可及性相同。基于柵格數據的最小成本距離的算法思想在有關文獻中已有詳細描述[8-9]，此處不再贅述。

1.5.2 路網速度的確定

由于本研究測度可及性的標準是時間距離，因此需通過設置不同類型公路的行車速度將空間距離轉化為時間距離。根據《中華人民共和國公路工程技術標準(JTGB-2003)》規定的公路設計速度結合既往文獻[9-10]，設定各類型道路的行車速度(表1)。實際生活中，區域內沒有等級公路經過的地區也可通過其他小路到達，因此無道路區域設定默認速度為15km/h。沒有等級公路經過的網格即為默認速度，一個網格內有多條公路經過時，取高級別道路的行車速度。

表1　富順縣道路網的構成、速度及行進成本值

1.5.3 阻隔區的設置

將河流湖泊等水系經過的區域設置為阻隔柵格，其值設為空值，僅橋梁、輪渡經過的區域參與可及性計算。富順縣境內有一條S4高速路穿過,其在富順境內有2個出入口，而高速公路具有相對封閉性，故本研究中理論上只有S4高速這兩個出入口之間的路段可能對急救可及性有意義，暫且將此段命名為S4(+)，將其100m緩沖區內柵格速度設為1，即基本不通過，這樣S4(+)高速段只能通過兩個端點與外界相連系。將非S4(+)段的其他高速路與其100m緩沖區內的柵格速度均設為1，這樣，其他高速路則只起到阻隔作用(圖1)。

圖1　富順縣鄉鎮衛生院分布及水系路網圖

2 結果

2.1 鄉鎮衛生院人力資源情況

富順縣26所鄉鎮衛生院共有職工總數732人，醫護比為1：0.52，每千農業人口鄉鎮衛生院人員數為0.88人。衛生院職工學歷以中專為主，本科及以上學歷僅占6.19%(45人)；職稱以初級為主，所占比例為81.01%(593人)，副高級職稱僅占2.87%(21人)，無正高職稱(表2)。

表2　富順縣鄉鎮衛生院人力資源情況(n,%)

2.2 富順縣鄉鎮衛生院急救軟硬件情況

部分急救設備配備率較低，僅有2家機構配有除顫儀(7.7%)，配有救護車、吸氧機的機構均不足40%；能夠開展指定急救項目的衛生院所占比例較低，能開展觸電、新生兒窒息、呼吸衰竭、眼外傷、異物阻塞呼吸道等搶救和急救項目的均不足50%(表3)。

表3　富順縣鄉鎮衛生院醫療設備配置與

2.3 農藥中毒急救服務空間可及性

2.3.1 急救點可及性擴散結果分析

將調查結果中開展了農藥中毒急救的14所鄉鎮衛生院確定為急救點，并作為擴散的源點，計算每個急救點通過交通網絡到整個區域內任意一點所花費的時間。由通行可逆性可知，這一時間也即區域內任意一點通過道路網中通行時間最短的路線到達最近的急救服務點的時間Ai。由此生成急救點可及性分值擴散圖和可及性等時線圖(圖2)。分值擴散圖中，顏色深淺代表可及性程度，顏色越深表示可及性越好。

圖2　富順縣農藥中毒急救點可及性分值擴散圖

采用ArcGIS軟件的的面積計算功能，以5分鐘及10分鐘為組距，計算急救點不同可及性分值所占面積的分布頻率和累計頻率(表4)。富順縣鄉鎮衛生院農藥中毒急救點平均可達時間為13.57分鐘，98.34%的區域可及性都在30分鐘以內，62.65%的區域可及性在15分鐘以內，由圖3可看出可及性在30分鐘以上的地區主要在富順縣西南方向的邊界地區。

圖3　富順縣農藥中毒急救點可及性等時線圖

時間(min)分布(%)累計(%)0～510.2510.255～1026.3836.6310～1525.4062.0315～2017.8179.8420～2512.0791.9225～306.4298.3430～351.6099.94>350.06100

2.3.2 急救點服務范圍的劃分

本研究中行進成本法不考慮急救點等級和服務質量等吸引力因素，只考慮時間成本最小，因此區域內任意一點的患者均到花費時間最少的急救點就醫。把到達同一個急救點的所有點劃分到一個區域，即生成急救點的服務范圍圖，再根據GIS的面積計算功能以及各鄉鎮的人口密度計算相應的服務面積和服務人口數(表5)。趙化鎮、板橋鎮、永年鎮、東湖鎮的衛生院服務面積較大，均超過了100km2，對應的服務人口也較多，尤其是趙化鎮和板橋鎮衛生院服務范圍包括了大片的偏遠邊界地區，也在一定程度上提示了這2個片區的急救資源較為匱乏。

表5　富順縣農藥中毒急救點服務面積及服務人口數

3 討論

縣鄉村三級醫療網絡是維護農村地區居民健康的重要保障，縣級醫療機構在急救資源和組織體系方面具備明顯優勢，但也存在急救反應時間長的短板，在交通不發達的中西部農村地區尤為顯著[14]；村級衛生機構作為三級醫療網絡的網底，分布廣泛，但近些年諸多研究對村衛生室醫療服務能力提出了質疑，認為其職能定位應當回歸到基本公共衛生服務上，在急診搶救中只能作為院前急救力量起到輔助作用；民營醫療機構在農村地區以私人診所為主，少數小型專科醫院也多集中于縣城所在地，因此占據方便可及、快捷、正規等諸多優勢的公立鄉鎮衛生院在農村急救中有著重要的地位和作用。

3.1 富順縣鄉鎮衛生院急救軟硬件水平偏低

調查顯示，富順縣鄉鎮衛生院急救軟硬件水平均偏低。26所鄉鎮衛生院醫護比為1∶0.52，低于2014年全國鄉鎮衛生院(1∶0.65)和我國西部地區鄉鎮衛生院(1∶0.74)的醫護比[11]，與WHO推薦的醫護比(1∶2)標準相差甚遠，與國家衛生計生委建議的農村醫護比(1∶1)的標準也有較大差距[12]。每千農業人口鄉鎮衛生院人員數為0.88人，低于2014年全國1.43人的平均水平。[11]衛生院人員學歷偏低，低于2014年全國鄉鎮衛生院人力資源學歷中對應的比例。[11]衛生院中高級職稱人員所占比例，稍高于2014年全國鄉鎮衛生院人員的平均水平(13.3%、1.2%)，但高、中、初級人員構成比與WHO推薦的1∶3∶1相差甚遠。[13]

國家要求的“新五件”設備中洗胃機配置率較低。其他與搶救直接相關的設備中，救護車配置率較低。在具體的急救項目上，能夠開展指定的急救項目的衛生院所占比例較低。僅有心肺復蘇、溺水搶救、止血包扎與清創縫合三項開展率達到了60%以上；新生兒窒息搶救開展率最低，僅有19.2%；其余項目開展率均在30%～60%之間。

3.2 急救點空間可及性

以農藥中毒為例對急救點可及性做定量測量，結果顯示富順縣農藥中毒急救點空間可及性良好，可及性相對較差的區域主要分布在富順縣西南邊界地區。從本研究中基于路網的行進成本法來看，影響急救點可及性的直接因素主要分為急救點因素與路網因素。急救點因素包括急救點的數量及分布的均衡程度。路網因素包括道路數量及道路等級。為提高富順縣各區域急救服務可及性，合理縮短通行時間，須從這兩個方面來考慮。首先，急救點分布不夠均衡，富順縣北部、東部占據了絕大多數，要提高急救點可及性，在西南邊界地區可考慮增加急救點數量，結合實際情況可加強李橋鎮及兜山鎮衛生院急救能力建設，使其具備農藥中毒的急救能力，其次，可考慮加快縣域西南地區的路網建設，一方面增加道路數量，另一方面對原有道路進行修繕拓寬，提升道路等級，這些對解決西南邊界地區急救資源的匱乏將起到重要作用。

本研究測量空間可及性尚存在一定的不足，首先，本研究探討的急救點可及性是基于現有的路網結構，但沒有考慮紅綠燈、交通擁擠等情況，另外路網參數的設定存在一定的理想化。其次，本研究未考慮富順縣鄰近縣鄉鎮衛生院對富順縣可能產生的影響，這可能會在一定程度上低估可及性，后續研究可考慮收集更加豐富的數據將邊界地區鄰近縣的最近醫療點及相關路網數據納入分析，這對提高可及性測量的精確度將起到重要作用。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。

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