350例帕金森病患者中醫(yī)證候特點(diǎn)分析

楊 寧，過(guò)偉峰，劉衛(wèi)國(guó)*，王海東，寧厚旭

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院中醫(yī)科，南京 210029；2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210046）

帕金森病（PD）是一種臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，以震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢(shì)反射異常為主要特征，屬于中醫(yī)學(xué)“顫證”的范疇。PD在全世界范圍內(nèi)廣泛流行，嚴(yán)重危害人類健康。在西方工業(yè)化國(guó)家，該病發(fā)病率約占總?cè)丝诘?.3%，而在60歲以上人群中則占到1%[1]。結(jié)合臨床常用H-Y分期（Hoehn and Yahr分期）將該病分為早（1～2期）、中（2.5～3期）、晚（4～5期）三期[2]。西藥在疾病的早期可以發(fā)揮較好的治療效果，但隨著病情的進(jìn)展，其局限性愈發(fā)明顯[3]。該病非運(yùn)動(dòng)癥狀越來(lái)越受到社會(huì)的關(guān)注，常見的如流口水、大便干、出汗多等諸多非運(yùn)動(dòng)癥狀給西藥治療帶來(lái)很大困難[4]。中醫(yī)藥治療帕金森病非運(yùn)動(dòng)癥狀有著自身獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。為此，對(duì)近年來(lái)臨床搜集的350例病例的中醫(yī)證機(jī)要素及證型分布特點(diǎn)進(jìn)行分析，以期為中醫(yī)藥診療該病提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來(lái)源于2011年5月－2014年8月就診于南京腦科醫(yī)院帕金森病診療中心，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的350例帕金森病患者，其中男206例，女144例，年齡33～88歲，平均（66.43±7.91）歲，病程1～51年，平均（6.98±3.77）年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 英國(guó)帕金森病協(xié)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)（the United Kingdom Parkinson’s Disease Brain Bank criteria）；中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5]；證機(jī)要素根據(jù)1992年全國(guó)制定的 “中醫(yī)老年顫癥診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）”[6]中的證候診斷分類及現(xiàn)代名老中醫(yī)各家的經(jīng)驗(yàn)提煉而出，分為 陰虛、氣虛、血虛、陽(yáng)虛、 風(fēng)、火、痰、瘀8個(gè)證機(jī)要素。證型根據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》[7]，分為陰陽(yáng)兩虛、痰熱動(dòng)風(fēng)、氣血兩虛、血瘀動(dòng)風(fēng)、肝腎不足5個(gè)證型。均通過(guò)專家調(diào)查問(wèn)卷的方式，對(duì)病例的四診資料進(jìn)行分析，并歸納出該病例的證機(jī)要素及證型。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合西醫(yī)帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）符合中醫(yī)顫證診斷標(biāo)準(zhǔn)者；3）年齡18～90歲；4）依從性好，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）非典型性或繼發(fā)性PD 患者；2）有嚴(yán)重精神癥狀或疾患；3）有嚴(yán)重心、腦、腎疾病或多臟器衰竭患者。

1.4 研究方法 采用臨床流行病學(xué)方法及數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法，對(duì)帕金森病患者中醫(yī)證候證機(jī)要素及證型進(jìn)行研究，總結(jié)并歸納證機(jī)要素及證型分布特點(diǎn)。1 ）收集患者的一般情況，年齡及病程。2）收集中醫(yī)四診資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Excel 2013軟件及SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)的校對(duì)、更正及維護(hù)。

2 結(jié)果

2.1 各期人數(shù)分布情況 見表1。

表1 各期人數(shù)分布情況 例

2.2 各期證機(jī)要素虛實(shí)分布情況 將8種證機(jī)要素分為虛實(shí)兩類，虛包括陰虛，氣虛，血虛，陽(yáng)虛；實(shí)包括風(fēng)，火，痰，瘀。8種證機(jī)要素一共出現(xiàn)1 487頻次，其中風(fēng)、陰虛、氣虛3種證機(jī)要素所占比例最多，分別為22.33%，21.56%，20.58%，且在各期所占比例相對(duì)穩(wěn)定。其他5種證機(jī)要素依次為血虛，陽(yáng)虛，火，痰，瘀。見表2。

表2 各期證機(jī)要素虛實(shí)分布情況 例

2.3 各期證型分布情況 5種證型共出現(xiàn)447頻次（有患者出現(xiàn)主癥與次癥），出現(xiàn)頻次最多的證型為肝腎陰虛型135次（30.2%），其次為氣血兩虛，陰陽(yáng)兩虛，痰熱動(dòng)風(fēng)，血瘀動(dòng)風(fēng)。隨著病情進(jìn)展，肝腎兩虛型占比升高，痰熱動(dòng)風(fēng)與血瘀動(dòng)風(fēng)型占比降低。見表3。

表3 各期證型分布情況 例

3 討論

改良的H-Y分期主要針對(duì)帕金森病患者的運(yùn)動(dòng)癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行分期，對(duì)于中醫(yī)辨證論治有一定的參考意義。證候要素[8]是證候降維的產(chǎn)物，是構(gòu)成證候的基本單位，是不可分割的單因素。“證候要素”[9]指病機(jī)層面的要素。目前對(duì)于帕金森病中醫(yī)證機(jī)要素及證型還缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，陳婉珉[10]從帕金森病相關(guān)古今文獻(xiàn)中提取證候要素后得出結(jié)論，古今文獻(xiàn)均注重了風(fēng)、痰、熱、氣虛、血虛的致病作用。閆川慧等[11]研究顯示帕金森病目前較為常見的幾種證型為：肝腎陰虛型、氣血不足型、血瘀動(dòng)風(fēng)型、痰熱動(dòng)風(fēng)型、氣滯血瘀型、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)型等。蔡定芳[3]研究顯示，血瘀及腎虛所占的比例尤為多， 提示腎虛血瘀在致病過(guò)程中的重要地位。本研究在前期研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)提煉出“陰虛、氣虛、血虛、陽(yáng)虛、風(fēng)、火、痰、瘀”八個(gè)證機(jī)要素及“痰熱動(dòng)風(fēng)、血瘀動(dòng)風(fēng)、氣血兩虛、肝腎不足、陰陽(yáng)兩虛”5種證型，并通過(guò)一定量的臨床病例的搜集，觀察中醫(yī)證機(jī)要素及證型在疾病進(jìn)展過(guò)程中規(guī)律性的變化。

在證機(jī)要素的分析中，筆者發(fā)現(xiàn)虛類證機(jī)要素以陰虛與氣虛居多，實(shí)類證機(jī)要素以風(fēng)與火居多，氣虛與陰虛總占比較大，這提示病人多存在本虛標(biāo)實(shí)病機(jī)復(fù)雜，也切合帕金森病虛為本、標(biāo)為實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)[12]。同時(shí)發(fā)現(xiàn)8種證機(jī)要素在疾病各期中所占比例相對(duì)穩(wěn)定，占比最高的3種證機(jī)要素為氣虛、陰虛及風(fēng)，由此認(rèn)為，這3種證機(jī)要素在帕金森發(fā)病及病情進(jìn)展過(guò)程中起著關(guān)鍵的作用，也是治療時(shí)的側(cè)重點(diǎn)。“怪病多痰，久病多瘀”，在對(duì)痰、瘀兩個(gè)證機(jī)要素分析中發(fā)現(xiàn)兩者的占比都比較低，這提示兩者在帕金森病的病程中不是主要因素，但對(duì)久治效果欠佳的病例可從這一角度入手[13]，也有學(xué)者認(rèn)為腎虛血瘀是PD的基本病機(jī)[14]。楊明會(huì)等[15]研究指出，補(bǔ)腎活血顆粒在治療PD患者運(yùn)動(dòng)癥狀方面有顯著療效。在此次研究中，我們還發(fā)現(xiàn)，帕金森病主要表現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)功能的障礙，如肌強(qiáng)直，病位在肌肉，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾主肌肉，脾與氣關(guān)系密切，且脾為后天之本[16]，由此重視脾臟的調(diào)理是治療帕金森病氣虛的途徑之一。臨床研究表明，采用健脾益氣養(yǎng)血法聯(lián)合美多巴治療PD，取得明顯療效[17]。

證型是中醫(yī)治療的核心，由于一些病例出現(xiàn)主證與次證，所以350例病例共出現(xiàn)447次證型，肝腎不足在病情進(jìn)展過(guò)程中，逐漸增多，這也與前文對(duì)證機(jī)要素分析相吻合，陰虛與氣虛為主要的證機(jī)要素之一，陰虛主要側(cè)重于肝腎陰虛，氣虛主要包括腎氣虛、脾氣虛及肺氣虛，都與肝腎不足存在密切關(guān)系。基于此我們認(rèn)為肝腎不足為帕金森病發(fā)病的基礎(chǔ)。

由于此次研究觀察的病例數(shù)有限，尤其是對(duì)中晚期的病例觀察較少，只能從一個(gè)角度觀察帕金森病病程中，中醫(yī)證機(jī)要素及證型變化的特點(diǎn)，且觀察結(jié)果與一些學(xué)者結(jié)論存在不同之處[18]，仍需更多觀察樣本的驗(yàn)證。

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