馬來酸依那普利葉酸片對老年慢性心力衰竭患者血清和肽素、NT-proBNP及Hcy水平的影響

牟麗娜　鄭　群　張俊嶺　袁蘭所　付建平　

(哈勵遜國際和平醫院心血管內科，河北　衡水　053000)

研究表明，老年人慢性心力衰竭(CHF)占所有CHF患者的80%以上，隨著人口老齡化的加重，CHF患病率逐年上升〔1〕。雖然近年來臨床上針對CHF的研究取得很大進展，但CHF患者仍有高達50%的5年病死率〔2〕。CHF的發生機制十分復雜，有研究表明腎素-血管緊張素-醛固酮系統以及交感神經系統在心力衰竭的發生發展中起重要作用，血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARBs)是臨床上治療CHF的常規用藥〔3，4〕。馬來酸依那普利葉酸片是一種復方制劑，同時含有ACEI和葉酸，降低血壓效果明確，但關于馬來酸依那普利葉酸片治療CHF的相關報道不多，本文旨在探討馬來酸依那普利葉酸片對老年CHF患者血清和肽素、N-末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)及同型半胱氨酸(Hcy)水平的影響，為臨床老年CHF患者提供治療依據。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取哈勵遜國際和平醫院于2016年3月至2017年3月收治的老年CHF患者100例，依據隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組男29例，女21例；年齡64～89歲，平均(68.7±5.9)歲，病程2～12年，平均病程(9.1±1.8)年，心功能Ⅱ級20例、Ⅲ級17例及Ⅳ級13例。對照組男27例，女23例，年齡62～86歲，平均(67.2±6.2)歲，病程1～13年，平均病程(8.9±2.0)年，心功能Ⅱ級18例、Ⅲ級17例及Ⅳ級15例。另選同期來醫院體檢的健康老年人50例作為健康組，男26例，女24例，年齡62～85歲，平均(65.2±4.8)歲。兩組年齡、性別等一般資料對比差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入、排除標準納入標準：符合英國國家臨床指南優化研究所(NICE)發布的CHF的臨床診治指南〔5〕，心功能分級參考紐約心臟病協會心功能分級標準〔6〕。排除標準：①有嚴重的肝腎功能不全、嚴重呼吸系統、血液系統或者惡性腫瘤等其他系統疾病者；②入院前2 w內有服用葉酸及ACEI病史患者；③患有嚴重聽力障礙等溝通困難患者。

1.3治療方法兩組患者入院后均采取常規藥物治療，主要有抗血小板藥物抗凝、調脂藥物降脂、控制血壓及利尿等。對照組患者口服依那普利片(國藥準字H20066383，湖南千金湘江藥業股份有限公司，規格：10 mg每片)1片/次，1次/d；觀察組患者口服馬來酸依那普利葉酸片(深圳奧薩制藥有限公司生產，生產批號：20130913，規格：依那普利10 mg/葉酸0.8 mg)，1片/次，1次/ d，對照組和觀察組患者治療周期均為12 w。健康組受試者口服安慰劑。

1.4觀察指標 對照組與觀察組患者在治療前和治療12 w后抽取清晨空腹外周靜脈血4 ml檢測血清和肽素、NT-proBNP及Hcy水平，健康組受試者體檢時同法取血檢測，血標本采用EDTA抗凝，將標本顛倒數次充分混勻，室溫靜置30 min后3 000 r/min離心20 min取上清液；采用酶聯免疫吸附(ELISA)檢測血清和肽素和NT-proBNP水平，操作均嚴格按照說明書進行，使用美國貝克曼AU5800全自動生化分析儀測量血清Hcy水平。觀察兩組的不良反應情況如惡心、嘔吐、腹瀉等。

2　結　果

2.1不同心功能分級患者與健康組血清和肽素、NT-proBNP及Hcy水平比較不同心功能分級患者和肽素、NT-proBNP及Hcy水平與健康組整體比較，差異有統計學意義(P<0.05)，心功能Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ級患者血清中和肽素、NT-proBNP及Hcy水平顯著高于健康組，差異有統計學意義(P<0.05)；心功能Ⅱ和Ⅲ級患者血清和肽素、NT-proBNP及Hcy水平明顯低于心功能Ⅳ級患者，心功能Ⅱ級患者血清中和肽素、NT-proBNP及Hcy水平顯著低于心功能Ⅲ級患者，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　不同心功能分級患者與健康組受試者血清和肽素、NT-proBNP、Hcy水平的比較

與健康組比較:1)P<0.05；與心功能Ⅱ級組比較:2)P<0.05；與心功能Ⅲ級比較:3)P<0.05

2.2對照組與觀察組患者治療前后血清和肽素、NT-proBNP及Hcy水平比較兩組治療前血清和肽素、NT-proBNP及Hcy水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療12 w后對照組和觀察組患者的血清和肽素、NT-proBNP及Hcy水平明顯低于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；治療12 w后觀察組患者血清和肽素、NT-proBNP及Hcy水平明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　對照組與觀察組患者治療前后血清和肽素、NT-proBNP及Hcy水平比較

與治療前相比:1)P<0.05

2.3不良反應情況兩組患者均未發生明顯的不良反應。

3　討　論

CHF是以組織、器官灌注不足及體肺循環瘀血、心肌重構、心功能逐漸惡化為臨床表現的一組綜合征，老年CHF致殘率和病死率高，嚴重影響患者的身體健康和生存質量，因此尋找有效防治心力衰竭的新方法十分必要〔7〕。和肽素是精氨酸加壓素(AVP)原羧基(C)末端的一部分，當機體受低血壓、缺氧等危險因素刺激時AVP等比釋放進入血循環，和肽素穩定的多肽片段結構能準確地反映AVP濃度，是評價心力衰竭患者嚴重程度及預后的理想指標〔8〕。BNP具有利尿、擴張平滑肌、拮抗機體RAAS系統等作用，它的分泌量可間接反映CHF患者受損心肌重塑程度；當左心室容量或壓力負荷增加時其分泌與釋放NT-proBNP增多，NT-proBNP是BNP的前體物質，具有比BNP更高的血漿濃度和更長的半衰期。研究表明，NT-proBNP能有效準確地反映患者的左心室功能，其水平與心力衰竭的程度密切相關〔9〕。Hcy是蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中產生的一種必需含硫氨基酸，本身并不參與蛋白質的合成；Hcy作為重要的炎癥反應物質，正常生理情況下，代謝狀態處于動態平衡，冠心病、高血壓Hcy水平明顯升高，有研究表明Hcy是冠心病的一個獨立危險因素〔10〕。本研究結果提示和肽素、NT-proBNP及Hcy與CHF嚴重程度相關。有臨床研究已經證明和肽素、NT-proBNP及Hcy在CHF的診斷及預后評判方面具有重要價值〔11〕。馬來酸依那普利葉酸片是依那普利和葉酸的復合制劑，依那普利成分主要通過抑制RAAS系統改善血管外周循環、擴張血管來達到降壓的目的，而葉酸成分主要經蛋氨酸循環，將同型半胱氨酸甲基化，達到降低Hcy的效果。本研究結果提示馬來酸依那普利葉酸片治療CHF患者的臨床效果明顯優于依那普利，其中葉酸成分在降Hcy過程中起到關鍵作用，依那普利成分抑制RAAS系統，減少和肽素及NT-proBNP分泌，提示馬來酸依那普利葉酸片減少心室重構的作用效果明顯。

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2閆青葉，趙玉清，袁桂莉，等.慢性心力衰竭患者血漿和肽素的水平及意義〔J〕.中國老年學雜志，2014；34(2)：302-4.

3趙玉清，袁桂莉，張進順，等.和肽素聯合N末端B型利鈉肽原評估慢性心力衰竭患者預后的價值〔J〕.中國循環雜志，2014；29(4)：275-8.

4Murphy KM，Rosenthal JL.Progress in the Presence of Failure：Updates in Chronic Systolic Heart Failure Management〔J〕.Curr Treat Options Cardiovasc Med，2017；19(7)：50.

5秦曉毅.2010年NICE慢性心力衰竭診治指南更新的解讀〔J〕.心血管病學進展，2011；32(4)：490-2.

6王焱，覃珊，張自強，等.心力衰竭高敏C反應蛋白和腦鈉肽變化及其與心功能的關系〔J〕.醫學綜述，2015；21(19)：3625-7.

7王秀艷，趙曉輝，王立波，等.慢性心力衰竭患者血清sST2與和肽素水平變化及相關性分析〔J〕.心血管康復醫學雜志，2017；26(1)：49-51.

8邢蕊，唐愷.血清和肽素在老年慢性心力衰竭患者診斷及治療中的作用〔J〕.臨床軍醫雜志，2016；44(3)：289-90，294.

9傅永平，周玥.和肽素和NT-proBNP聯合檢測在慢性心力衰竭患者病情分級中的應用〔J〕.中華急診醫學雜志，2016；25(4)：509-11.

10Costache II，Costea CF，Danciu M，etal.Amyloidosis-a rare cause of refractory heart failure in a young female〔J〕.Rom J Morphol Embryol，2017；58(1)：201-6.

11王嬌，張維.左西孟旦對失代償期心力衰竭患者心臟功能和血漿N末端腦鈉肽前體水平的影響〔J〕.西部醫學，2015；27(3)：387-8，391.