血栓彈力圖評價經PCI術后氯吡格雷及阿司匹林血小板抑制情況及作用機制

林粦梅　林榮龍　蔡慧敏　佘毅軍

(莆田市第一醫院輸血科，福建　莆田　351100)

1莆田市第一醫院胸心外科

經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是心腦血管疾病患者首選的治療方式〔1〕，治療過程中藥物涂層支架的發展和普及易產生血栓并發癥，對手術恢復造成影響，抗血小板(PLT)治療已成為PCI術后的常規措施，氯吡格雷和阿司匹林是目前抗PLT治療的常規藥物，有研究表明按照劑量要求服用后患者仍然發生血栓〔2〕。血栓彈力圖(TEG)能敏感監測PLT活性、凝血等情況〔3〕。本研究擬分析聯合使用兩種藥物對PCI術后患者進行抗PLT治療及TEG對PLT的抑制情況。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇莆田市第一醫院2015年6月至2017年6月診治的冠心病患者135例，經冠狀動脈造影顯示支架植入，其中男80例，女55例，年齡60～81〔平均(65.31±11.24)〕歲，隨機分為氯吡格雷組、阿司匹林組和聯合用藥組各45例，納入標準：①患者均行PCI手術治療；②肝腎等臟器功能正常；③無藥物過敏。排除標準：①PLT<100×109/L或>450×109/L；②近期內服用抗凝血功能藥物；③急性心力衰竭或梗死。3組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1　3組一般資料比較(n,n=45)

1.2治療方法3組患者分別服用氯吡格雷(國藥準字H20123115 河南新帥克制藥股份有限公司)、阿司匹林(國藥準字H53020321 云南云龍制藥股份有限公司)和氯吡格雷聯合阿司匹林進行治療，服用劑量分別為75 mg、100 mg，1次/d。

1.3觀察指標①參數指標：空腹抽取患者靜脈血，使用TEG5000血栓彈力圖儀(美國Haemoscope)比較3組治療前TEG指數，包括反應時間(R)、凝固時間(K)、凝固角(α)和最大振幅(MA)。②PLT抑制率：于清晨抽取患者空腹靜脈血，使用枸櫞酸鈉和肝素抗凝血藥劑，監測花生四烯酸(AA)、二磷酸腺苷(ADP)途徑誘導的PLT抑制率。抑制率(%)=(ADP誘導的血凝塊強度或 ADP 誘導的血凝塊強度-纖維蛋白的凝塊強度)/(凝血酶誘導的凝塊強度-纖維蛋白的凝塊強度)×100%〔4〕。③PLT計數。

1.4統計學方法應用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、秩和檢驗。

2　結　果

2.13組TEG指標比較3組治療前TEG相關指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后3組R、K均顯著上升，α和MA明顯下降，且聯合用藥組TEG指標改善明顯好于氯吡格雷、阿司匹林組(P<0.05)。見表2。

2.23組PLT抑制率比較聯合用藥組在AA途徑的PLT抑制率〔(82.39±23.08)%〕明顯高于氯吡格雷組，在ADP途徑的PLT抑制率〔(58.69±25.31)〕明顯高于阿司匹林組〔(49.72±12.98)%，P<0.05〕。

2.33組PLT抑制有效率比較氯吡格雷組經AA途徑PLT抑制有效率為75.56%(34例)，阿司匹林組經ADP途徑PLT抑制有效率為66.67%(30例)，聯合用藥組分別為〔93.33%(42例)和91.11%(41例)〕，明顯高于其他兩組(P<0.05)。

表2　3組TEG指標比較

與治療前比較：1)P<0.05；與聯合用藥組比較：2)P<0.05

3　討　論

PCI術后主要工作是改善PLT和凝血纖溶系統功能，因此在患者PCI術后采用抗凝藥物抑制凝血因子活動是降低術后支架內血栓形成的有效舉措，在有效保證手術療效的同時減少并發癥的發生〔5〕。由于冠心病病癥原因復雜多變，患者本身又具有個體差異性，在經PCI手術治療后，即便是按照標準使用抗PLT藥物方式進行治療，也無法保證有效預后。

TEG的工作機制是采取懸垂絲的高敏銳度檢測凝血纖溶系統和PLT的聚集等情況變動，時刻動態監測PLT狀態，反映藥物在治療過程中有效性〔6〕。若患者在用藥后AA和ADP途徑聚集反應物改善，則表明機體出現抗PLT反應，其結果反應迅速且準確，目前廣泛應用于指導各類臟器移植、心腦血管疾病預后并發癥的預防和治療中，評估藥物的療效，但目前針對TEG工作機制的研究較少〔7〕。

PCI術后臨床上主要采用的抗栓藥物為阿司匹林和氯吡格雷。臨床機制上，分別通過AA途徑(抑制環氧化酶減少TXA2生產)和ADP途徑(抑制ADP受體)抗PLT凝聚，TEG能夠有效監測兩條途徑，迅速反映機體對各類藥物服用后所發生的變化〔8〕。阿司匹林和氯吡格雷可有效緩解血栓癥狀，但抗PLT機制的效果存在機體差異，氯吡格雷在機體內通過P450酶產生氧化反應進而成為活性代謝產物，極易與PLT表面的ADP途徑結合進而產生抗PLT作用〔9〕，同時PLT抑制存在多個抑制渠道，若藥物通過其他抑制渠道進行作用，極易產生抗PLT作用，導致病癥的反復發作，此類癥狀被稱為“氯吡格雷抵抗”〔10〕。本研究發現，治療有效率稍優于單獨用藥，其治療機制可能與聯合兩種藥物所抑制不同途徑有關，具有明顯的協同性〔11〕。阿司匹林的劑量使用情況與患者出血危險情況的發現呈正相關，且易引起患者胃出血，另一方面氯吡格雷作為ADP受體拮抗劑，在抑制PLT釋放的同時也易增加胃腸道出血的風險，尤其表現在65歲以上的高齡患者人群中。目前有研究將65歲以上的老年患者排除在PCI術后使用抗PLT藥物的研究，因此對于老年患者的有效率及作用機制缺乏有效的論據〔12〕。本研究結果與熊日成等〔11〕所述一致，在PCI手術后服用抗PLT藥物易引發患者腦出血，病因尚未完全明確，但其風險仍然存在，在患者藥物應用過程中應嚴格檢測患者的PLT指數、凝血功能等指標，評估藥物風險，并根據檢測指標平衡藥物用量，控制風險，減少患者出血癥狀。

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3武紅霞,張俠.血栓彈力圖在凝血系統中的臨床應用〔J〕.微循環學雜志,2015;25(3):76-8.

4閆芳,彭揚,呂靜,等.經皮冠狀動脈介入治療患者抗血小板藥物抵抗的相關因素分析〔J〕.實用藥物與臨床,2017;20(4):423-8.

5Yi X,Wei X,Wang Y,etal.Role of real-time elastography in assessing the stage of thrombus〔J〕.Int Angiol,2017;36(1):59-63.

6張梅.氯吡格雷、阿司匹林單用及雙聯抗血小板長期治療對老年冠心病患者經皮冠狀動脈介入術術后的影響〔J〕.血栓與止血學,2016;22(2):134-6.

7Meyer A,Weithaeuser A,Steffens D,etal.Inhibition of platelet function with clopidogrel is associated with a reduction of inflammation in patients with peripheral artery disease〔J〕.Cardiovasc Revasc Med,2016;17(3):169-75.

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9羅靜,王明生,楊新春,等.冠心病心絞痛患者經皮冠狀動脈介入圍手術期對阿司匹林和氯吡格雷抗血小板效應分析〔J〕.中日友好醫院學報,2014;28(1):21-3.

10龔艷君,屈晨雪,邱林,等.應用血栓彈力圖評價經皮冠狀動脈介入治療術后患者抗血小板藥物的治療效果〔J〕.中國介入心臟病學雜志,2015;23(1):18-21.

11熊日成,向定成,俞宙,等.急性冠狀動脈綜合征高齡患者介入治療后雙聯抗血小板長期治療的安全性研究〔J〕.內科理論與實踐,2009;4(3):196-9.

12劉東濤,賈偉華,周立春.阿司匹林與氯吡格雷抗血小板聚集作用效果觀察〔J〕.山東醫藥,2014;46(54):74-5.