持續胰島素皮下輸注對2型糖尿病腎病患者體內炎癥因子的影響

郭星榮　馮　烈　王民登　黃　慶　吳標良　

(右江民族醫學院附屬醫院內分泌科，廣西　百色　533000)

糖尿病(DM)導致的最嚴重并發癥之一DM腎病(DN)是1型DM(T1DM)患者死亡的首位原因，是2型DM(T2DM)患者死亡的主要原因，在歐美國家，終末期腎病(ESRD)的首位原因就是DN，而在我國以DN為原因的ESRD患者以每年8%～10%的速度在遞增。炎癥反應在DN發生及發展中起著重要的作用，尤其是炎性細胞因子如白細胞介素(IL)等在DN的病理過程中發揮關鍵作用〔1～3〕。本研究探討持續胰島素皮下輸注(CSII)對DN患者體內炎癥因子IL-6和IL-18水平的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料2014年1月至2015年12月右江民族醫學院附屬醫院住院診療的120例DN Ⅲ～Ⅳ期患者，男60 例，女60例；年齡18～60歲，平均(55.4±9.5)歲。納入標準：①符合1999 年世界衛生組織(WHO)的T2DM診斷標準。②DN診斷：依據2013年中國T2DM防治指南，根據隨機尿白蛋白與肌酐比值(ACR)(3個月內至少兩次有異常，排除干擾因素)進行診斷及分期，Ⅲ期：早期DN期，以持續性微量白蛋白尿為標志，ACR為2.5～30.0 mg/mmol(男)，3.5～30.0 mg/mmol(女)；Ⅳ期：臨床DN期，顯性蛋白尿，ACR>30.0 mg/mmol)。③病程5～10年以上。④眼底檢查有DM視網膜病變。⑤均知情同意。排除標準：①急性感染性疾病，嚴重的心、肺、腎、肝、腦衰竭及血液風濕系統疾病；②泌尿系統結石、囊腫，周圍血管疾病其他原因引起的腎病與腎炎及非DN引起的高血壓；③DM高滲性昏迷及酮癥酸中毒患者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤DM病程較短、不伴視網膜病變、合并明顯的異常管型、短期內腎功能迅速惡化、突然出現水腫和大量蛋白尿而腎功能正常、單純腎源性血尿或蛋白尿伴血尿；⑥有精神疾病史、依從性差的患者。按照降糖藥物不同隨機分為強化組和對照組。

1.2治療方法強化組使用胰島素泵對患者強化降糖治療，對照組使用口服降糖控制血糖，其他治療相同，共2 w，胰島素泵來自美敦力公司生產，門冬胰島素注射液(R)由諾和諾德公司生產。每日監測三餐前及餐后2 h血糖(PG)及夜間22：00共7個時點指血，根據監測的血糖情況調整胰島素泵用量，使各組血糖控制達標，空腹血糖(FPG)<7.0 mmol/L，2 h PG<10 mmol/L，避免低血糖事件發生。

1.3檢測指標①臨床資料采集：詢問每位研究對象的病史(現病史、既往史、服藥史等)，記錄性別、年齡、病程、量血壓。腎小球濾過率(eGFR)依據最新2012年CKD-EPI公式〔4〕〔該公式根據人種、性別不同及血肌酐(Scr)與胱抑素(Cys)C水平不同選擇不同的公式〕。②標本采集:抽取空腹靜脈血4 ml，室溫靜置30 min，3 000 r/min離心20 min，使用美國貝克曼COULTER LX20全自動生化分析系統測定FPG、血脂組合、糖化血紅蛋白(HbA1c)、腎功能、β2-微球蛋白(MG)、CysC等生化指標；抽取空腹靜脈血4 ml，室溫靜置30 min，3 000 r/min離心20 min，留取血清，使用酶聯免疫吸附法(ELISA)專用試劑盒分別測定IL-6和IL-18，試劑分別由西門子醫學診斷產品(上海有限公司、廈門慧嘉生物科技有限公司提供)；留取晨尿尿白蛋白與肌酐比值。以上各指標于治療前后均檢測1次。

1.4統計學方法采用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗，t檢驗，多元線性回歸分析，Pearson相關分析。

2　結　果

2.1兩組各項指標基線比較兩組性別、年齡、病程、血糖、血脂、血壓及血清β2-MG、CysC、eGFR等差異均無統計學意義(P均>0.05)，基線水平相當，具有可比性。見表1。

表1　兩組基線數據比較

TG:三酰甘油，TC：總膽固醇，SBP：收縮壓，DBP：舒張壓

2.2兩組治療前后炎癥因子比較治療前兩組IL-6和IL-18水平差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，兩組IL-6和IL-18水平差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　治療前后炎癥因子比較

與強化組比較：1)P<0.05；與治療前比較：2)P<0.05

2.3血清IL-6和IL-18與各指標相關性血清IL-6和IL-18與β2-MG、CysC呈正相關(r=0.382、0.523；r=0.189,0.207，均P<0.05)，與eGFR呈負相關(r=-0.392、-0.390，P<0.05)。

2.4多元線性逐步回歸分析以β2-MG、CysC、eGFR、ACR為自變量進行多元線性逐步回歸分析，顯示β2-MG和CysC是血清IL-6獨立相關因素(P<0.05)，見表3。

表3　多元線性逐步回歸分析

3　討　論

近年來關于DN的研究熱點之一是炎癥因子及相應的抗炎治療在DN中的作用及其機制。代謝性炎癥的概念首次提出者是學者Hotamisligil〔5〕，他指出此代謝性炎癥是一種代謝引發、慢性低度炎癥，是一種由代謝過剩和營養物所觸發“微炎癥”，區分于傳統的以紅、腫、熱、痛為特點的炎癥，產生這種“微炎癥”的原因是機體受到有害因素刺激，以促炎性因子釋放為中心的“微炎癥”反應，最終導致血液循環持續低水平的炎性因子升高〔6〕，研究已證實炎癥反應在DM、DN的發生發展中起關鍵作用〔1～3，7，8〕。

目前動物試驗和臨床研究均表明，與DN相關的主要炎癥因子中腎臟IL水平尤其是炎性細胞因子與DN進展程度密切相關，在DN的病理反應中發揮重要作用〔9，10〕，IL-18、IL-6是參與體內炎性反應和免疫調節的重要細胞因子之一〔11，12〕，主要通過以下機制參與DN的發生、發展：損傷血管內皮細胞、促進糖基化終末產物(AGEs)的產生、損傷腎血管內皮細胞和系膜細胞，引起腎小球濾過屏障的改變〔13〕、引起腎臟局部血流動力學改變等細胞外基質過度表達促進DN的發生和發展〔14〕。IL-6、IL-18水平與DN的發生、發展密切相關，通過阻斷IL-18、IL-6的生成或拮抗其作用，可以減輕對腎臟的損傷作用，可能成為治療DN的潛在治療措施。本研究結果提示患者使用CSII對DN有保護作用，其機制可能是CSII使DN患者血糖快速、平穩的達標后抑制持續的高糖毒性所刺激的AGEs形成及腎臟固有細胞表達和釋放IL-6、IL-18、IL-1、一氧化氮(NO)等多種細胞炎性因子。有研究表明，CysC是一種反映腎小球濾過率變化的理想同源性標志物，不受性別、年齡、種族等因素的影響，臨床若發現兩項指標增高，而Scr、尿素氮(BUN)未增高的DM患者應予以重視，早期給予必要有效的治療，對DN的控制及預后有重要價值〔15〕。本研究提示隨著炎癥因子IL-6升高，血清β2-MG和CysC逐漸升高，對DN有診斷價值。

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2袁芳，劉映紅，田俊瑋，等.脂聯素對糖尿病大鼠的腎臟保護作用及其抗氧化機制探討〔J〕.南方醫科大學學報，2010；30(3)：426-8.

3李治國，張浩軍，焦亮，等.糖尿病腎病模型中UCH-L1蛋白表達變化的研究〔J〕.解放軍醫學雜志，2012；37(8)：783-4.

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5Hotamisligil GS.Endoplasmic reticulum stress and the inflammatory basis of metabolic disease〔J〕.Cell,2010;140(6):900-17.

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10Rakitianskaia IA，Riabov SI，Azanchevskaia SV，etal.Role of intrarenal product TNF-alpha in the development of glomerular and tubulointerstitial tissues changes in elderly patients with diabetic nephropathy〔J〕.Adv Gerontol，2013；26(4)：658-36.

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13Hui X，Yan NL，Jin SQ，etal.Peroxynitrite plays a key role in glomerular lesions in diabetic rats〔J〕.J Nephrol，2009；22(1)：800-9.

14Grunenfelder J，Nominate D，Mutata S，etal.Up-regulation Bcl-2 through hyperbaric pressure transfection of TNF-α amelioratesis chummier perfusion injury in rate nephropathy〔J〕.Nephrol Dial T-ransplant，2004；21(2)：244-50.

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