部分半椎板入路微創(chuàng)手術切除腰椎椎管內髓外硬膜下腫瘤療效分析

曾鵬(通訊作者) 曾文勝 周錦堯 商祥芹 周婧

523110東莞東華醫(yī)院神經外科，廣東

腰椎椎管內髓外硬膜下腫瘤多為良性腫瘤，但由于椎管空間狹小，腫瘤雖小但可導致患者重殘，甚至癱瘓、大小便功能障礙。近年來，對于腰椎椎管內髓外硬膜下腫瘤的手術治療，多采用患側半椎板切除手術入路[1]。2008年9月-2016年9月應用部分半椎板手術入路顯微外科切除腰椎椎管內髓外硬膜下腫瘤患者15例，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2008年9月-2016年9月收治腰椎椎管內髓外硬膜下腫瘤患者15例，術后病理檢查證實為神經鞘瘤或脊膜瘤。其中男9例，女6例；年齡31～60歲，平均45.2歲；病程3周～4年，平均0.82年。臨床表現(xiàn)：患者表現(xiàn)為疼痛15例，其中為首發(fā)癥狀10例，多表現(xiàn)為“夜間痛”“平臥痛”，即夜間睡眠或平臥時疼痛加劇，坐起或活動后疼痛減輕；單側疼痛8例，雙側疼痛7例。10例患者表現(xiàn)為與腫瘤壓迫階段相應平面的麻木感、肌力減退，其中走路不穩(wěn)8例，大小便功能障礙3例，表現(xiàn)為漸進性尿頻、尿潴留、便秘。腫瘤均位于腰椎椎管內髓外硬膜下，其中單節(jié)段5例，雙節(jié)段10例，2例位于馬尾段，無多節(jié)段或跳躍性生長。腫瘤最大徑約2～4 cm，平均2.8 cm。

手術方法：15例均在全麻下行腫瘤切除術。俯臥位，椎板開窗側體部向對側旋轉10°～30°，后正中入路，縱向切開皮膚和皮下脂肪后，均作單側椎旁肌分離，顯露單側椎板，確定病變椎體。采用高速磨組鉆磨掉相應的棘突及椎板，依據(jù)MRI所顯示腫瘤影決定椎板顯示上下界。按照腫瘤長徑及跨越的節(jié)段決定椎板切除范圍，腫瘤占1個節(jié)段的作該節(jié)段的部分半椎板切除；腫瘤占2個節(jié)段的，作兩個椎板的部分半椎板切除，所跨越的上椎板保留該椎板的上緣，下椎板保留該椎板的下緣。置手術顯微鏡，在脊髓突起部位旁正中縱向切開硬脊膜，作多點硬脊膜懸吊以爭取利用更多的操作空間。先打開蛛網膜，釋放部分腦脊液以降低硬膜下腔壓力，利于腫瘤活動及減少腫瘤對脊髓的壓迫，用小棉片或薄片明膠海綿保護脊髓。15例均行部分半椎板入路腫瘤切除術，對脊柱的穩(wěn)定性影響小，未行內固定。

術后處理：術后嚴密觀察患者癥狀、體征變化，對癥治療。出院時全部病例常規(guī)作MRI平掃及增強檢察，同時行CT平掃及骨質結構三維重建。定期隨訪，復查MRI及CT，了解病變復發(fā)情況及有無椎體滑脫、脊柱畸形等存在(圖1～3)。

結 果

15例患者均行部分半椎板入路，并成功切除腫瘤。手術耗時約2.5～4 h。術中出血量約100～250 mL。術后所有病例未出現(xiàn)腦脊液漏。15例患者術后疼痛均明顯緩解或消失；10例術前感覺運動障礙患者術后肌力逐漸恢復，術后3個月肌力完全恢復，感覺基本恢復正常；3例大小便障礙患者術后癥狀減輕，2例3個月后完全恢復，1例部分恢復。1例累及馬尾部的神經鞘瘤患者，術前無大小便障礙，術后出現(xiàn)排尿障礙、便秘，給予激素、營養(yǎng)神經、高壓氧等治療2周后恢復正常。術后隨訪6～36個月，平均10個月，所有病例未出現(xiàn)脊柱畸形或不穩(wěn)定，無病變復發(fā)。

圖1注：矢狀位MRI見L3椎管內硬脊膜下一橢圓形占位病變(箭頭所示)

圖2注：術后復查MRI矢狀位顯示腫瘤全切

圖3注：CT三維重建顯示部分半椎板切除(箭頭所示)

討 論

神經鞘瘤和脊膜瘤是常見的椎管內腫瘤，均生長緩慢，起病隱匿，無特異性癥狀和體征，早期診斷困難，容易誤診和漏診。腫瘤壓迫脊髓和神經根后可引發(fā)相關癥狀，夜間痛和平臥痛是椎管腫瘤早期的特殊癥狀。本組多數(shù)病例即表現(xiàn)出明顯的夜間痛和平臥痛，這是因為平臥時腰前凸變直，椎管腔伸直變長，脊髓牽張繃緊，加劇了腫瘤對神經根的刺激或持續(xù)壓迫。行走或坐位時，脊髓靠近椎管前壁，使其與椎管后壁間距相對增大，減少了對脊髓或神經根的刺激或局部壓迫，使疼痛得以減輕[2]。本組病例有5例誤診為腰椎間盤突出癥并給予營養(yǎng)神經、脫水、理療等治療，效果不佳。因其位于椎管內，壓迫脊髓神經，導致不同程度的感覺、運動和大小便功能障礙。MRI是診斷椎管內的首選檢查方法，如果腫瘤在MRI的T2相信號高，表面腫瘤的成分以疏松組織為主，質地較軟，切除時相對容易，反之提示腫瘤質地較韌，切除相對困難。

手術治療神經鞘瘤和脊膜瘤的目的是盡可能完整切除腫瘤，解除壓迫，最大程度的恢復神經及脊髓的功能。手術入路的選擇應根據(jù)腫瘤的位置及與脊髓之間的關系綜合考慮[3，4]。半椎板切除對脊柱的生物機械學影響小，僅分離單側的椎旁肌，高速磨鉆切除單側的椎板，對脊柱的穩(wěn)定性影響小。本研究所采用的部分半椎板切除手術入路，與其他學者等采用的方法一致[5，6]。運用“鎖孔”手術的理念，對于病變較小并局限在一個節(jié)段椎板的，只切除一個節(jié)段的部分半椎板；對于病變較大的跨越兩個椎板的，只切除上一節(jié)段椎板的部分下緣和下一節(jié)段椎板的部分上緣，并且不破壞側方關節(jié)，和常規(guī)的全椎板切除術相比，部分半椎板切除僅分離一側的椎旁肌組織，保證對側椎旁肌肉的完整，無需切除棘突、棘上韌帶、棘間韌帶，保證了棘上韌帶和棘間韌帶的完整，無需破壞上下關節(jié)突以及僅切除部分半椎板，保證了脊柱的穩(wěn)定性。

對于腫瘤較大的，分塊切除腫瘤也可達到保護脊髓而全切腫瘤的目的。本組入選的病例最大的僅跨越2個節(jié)段，對于腫瘤≥3個節(jié)段，有學者認為可以行間隔小半椎板切除[7]，通過調整角度及游離、輕拉的方法同樣可以全切腫瘤。本組病例術前做好了充分的評估，選擇的病例均在＜2個節(jié)段，全部在部分半椎板切除下完成，無改用全椎板入路的。術中電生理的監(jiān)測，包括體感誘發(fā)電位、運動誘發(fā)電位和肌電圖的監(jiān)測，可以最大限度減少術后神經功能缺損并發(fā)癥。本組病例后期部分病例采用了術中電生理監(jiān)測，效果良好。

綜上所述，部分半椎板入路微創(chuàng)手術切除腰椎椎管內髓外硬膜下腫瘤，能全切除腫瘤，能夠最大限度地保留脊柱后肌肉、韌帶和骨結構，維持脊柱穩(wěn)定，具有手術創(chuàng)傷小、安全、臥床時間短等優(yōu)點，值得臨床推廣。