葆至能與阿托伐他汀治療老年冠心病的臨床療效觀察

龔健 胡欣 嵇小琴

230000安徽省軍區合肥干休一所1

230000合肥解放軍105醫院干部病區2

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和(或)因冠狀動脈功能性改變(痙攣)導致心肌缺血缺氧或壞死引起的心臟病。是老年人常見心血管疾病之一。血脂異常是冠狀動脈粥樣硬化發生、發展及引起心血管事件的主要危險因素之一，對患者生命安全造成嚴重威脅[1]。所以，在治療冠心病的過程中，進行合理的降脂治療是關鍵措施之一[2]。目前臨床中最為常用的降脂藥是他汀類藥物，其能有效降低血脂水平，穩定斑塊[3]，但在臨床治療中發現，常規劑量他汀類降脂效果有限[4]，達不到治療指南規定的降脂靶標，也就不能有效地控制疾病的發展。所以，本文采用葆至能(依折麥布10 mg/辛伐他丁片20 mg)治療老年冠心病患者，取得良好療效，現報告如下。

資料與方法

2016年2月-2017年9月收治老年冠心病患者140例，男108例，女32例；年齡60～90歲，平均78歲。其中患心肌梗死并進行PCI的58例，有心絞痛82例。納入標準：均符合冠心病的診斷標準，經冠狀動脈造影證實至少有1支冠狀動脈狹窄＞50%且血脂高于《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》的標準。排除標準：伴心力衰竭、血液系統疾病、惡性腫瘤，甲減、嚴重肝功能異常或腎功能不全，對依折麥布、他汀類過敏者。隨機分為觀察組和對照組。其中觀察組70例，男56例，女14例；年齡63～90歲；病程3～20年。對照組70例，男52例，女18例；年齡60～88歲；病程2～20年。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

方法：所有患者均調整生活方式，并督促患者科學飲食、合理運動，對患者進行積極的心理暗示，努力消除其不良情緒，提高治療依從性。治療高血壓、糖尿病等其他老年性常見疾病的藥物不變。在此基礎上，觀察組給予葆至能口服，每晚1次，3個月為1個療程；對照組給予阿托伐他汀鈣片20 mg，每晚1次，3個月為1個療程。療程結束后評估療效。并觀察治療過程中的不良反應。如治療中出現嚴重的臨床癥狀：肌痛、橫紋肌溶解、急性心梗、心力衰竭、惡性心律失常等，或出現肝酶(ALT和AST)指標超出正常值3倍或肌酶(CK)超出正常值10倍者都要立即停藥，并對癥治療。

觀察指標：⑴療程觀察[5]：①顯效：胸部不適及心悸消失，總膽固醇(TC)水平平均下降≥1.0 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)達標或降低50%；②有效：胸部不適及心悸明顯減輕，TC、LDL-C水平均下降≥0.5 mmol/L；③無效：未到達以上標準。總有效率=(顯效+有效)例數/總例數×100%。⑵血脂指標：治療前和治療后3個月分別采集早晨空腹靜脈血5 mL，采用全自動生化分析儀檢測TC、LDL-C、TG、肝腎功能、肌酸激酶等。

結 果

臨床療效：觀察組總有效率94.28%，高于對照組的74.29%，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

兩組患者治療前后血脂水平比較：兩組患者治療前TC、TG、LDL-C水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療后觀察組與對照組相比TC以及LDL-C水平明顯更低，差異有統計學意義(P＜0.05)，治療后TG降低水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

兩組不良反應發生率相比：治療后，對照組出現13例不良反應，其中胃腸道反應3例(惡心)，食欲不振4例，肌肉痛3例，肝酶輕度升高3例，不良反應率18.6%；觀察組出現不良反應4例，其中食欲不振3例，肌肉痛1例，不良反應率5.7%。觀察組不良反應率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組不良反應者經對癥處理后，均不影響治療。

討 論

近年來，人們生活水平不斷提高，加之老齡化進程加快，冠心病發病率呈逐年上升趨勢[6]。循證醫學研究已證實：冠心病的發生與發展與血漿膽固醇水平呈正態相關，其中LDL-C升高與冠心病發病密切相關。臨床研究表明：每降低1.0 mmol/L的LDL-C，主要心血管事件風險降低20%，主要冠脈事件風險降低21%。因此，積極控制膽固醇尤其是LDL-C，是降低冠心病發病率和死亡率的主要措施。我國發布《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》通過對患者進行危險分層[7]，從而對心血管疾病防治的LDL-C水平目標提出了更趨嚴格的要求。指南對冠心病患者降脂目標為LDL-C＜1.8 mmol/L，對基線LDL-C水平在1.8～3.5 mmol/L的患者控制目標更加嚴格，均要求LDL-C降幅至少50%。他汀類是目前臨床上最重要的降LDL-C藥物，他汀藥不僅降脂，使冠狀動脈粥樣硬化消退，還可以穩定斑塊，改善血管內皮細胞的功能。DYSIS-China研究顯示，接受他汀治療的血脂水平總體達標率61.5%，而冠心病患者的達標率僅44.1%。出于對LDL-C治療達標的要求，大劑量他汀成為強化治療的手段之一。但一味增加他汀類劑量以達到降脂靶標并非最佳選擇。他汀藥物普遍存在“6法則”，即他汀類藥物的大部分降脂療效來自于常規中等強度劑量，而他汀類劑量每增加1倍，只能帶來額外“6%”的LDL-C降幅，且伴隨他汀劑量的增加，肝酶、肌病或橫紋肌溶解等相關不良反應相應增多。此外，老年人身體機能及器官功能下降，常合并多種疾病，且耐受性較差，大劑量他汀可能導致不良反應率顯著升高，患者因不良反應而不能維持降脂治療。因此，如何選擇安全、可靠和起效快的藥物進行降脂治療對老年冠心病患者尤為關鍵[8]。人體內膽固醇主要來源于肝臟內源性合成和腸道膽固醇吸收。腸道膽固醇分別來自飲食攝入和膽汁排泄，而小腸黏膜刷狀緣的轉運蛋白NPC1L1對腸道膽固醇吸收起重要作用。他汀類是通過抑制膽固醇生物合成過程中的限速酶——羥甲戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶來減少肝臟內源性膽固醇合成。依折麥布是膽固醇吸收抑制劑，則通過選擇性抑制小腸黏膜NPC1L1活性，使小腸膽固醇吸收能力下降＞50%，且藥物的選擇性作用機制又不影響小腸對其他脂溶性物質的吸收。若依折麥布和他汀分別給藥，則肝臟和小腸會出現代償性膽固醇合成和吸收增加，削弱單藥療效。以葆至能(依折麥布/辛伐他汀)為代表的單片復合制劑出現恰恰彌補了此缺陷，2種成分協調作用能同時降低肝臟膽固醇合成與腸道膽固醇吸收。有研究證實，他汀+依折麥布能雙重抑制膽固醇的合成與吸收，其降低LDL-C的效果約相當于他汀單藥8倍劑量的療效。2014年美國心臟學會(AHA)發布長達9年的IMPROVT-IT研究結果證實：他汀聯合依折麥布治療，進一步降低血液中LDL-C水平，能顯著降低高危心血管疾病患者的心血管事件風險，改善患者預后，長期應用安全性良好。且LDL-C每降低1.0 mmol/L，冠心病風險下降54.5%，顯著優于他汀治療LDL-C每降低1.0 mmol/L，冠心病風險下降21%[9]。為降膽固醇理論“LDL-C水平低一些，好一些”提供了確鑿的證據。服用依折麥布/辛伐他汀聯合治療后發生肝酶和肌酶異常的比例也顯著低于大劑量阿托伐他汀的治療。2011年發表的隨機、雙盲試驗(SHARP)共納入9 720例慢性腎臟疾病患者，證實依折麥布/辛伐他汀與安慰劑相比，不良事件(肝臟損害、肌肉損害和膽道事件)無明顯差異。IN-CROSS研究還證實，依折麥布/辛伐他汀具有良好的耐受性。本文研究結果也證實：對于常規劑量治療冠心病患者LDL-C水平未能達標的，采用葆至能(依折麥布和辛伐他汀片)單片復合制劑治療后，患者血清TC、LDL-C水平較治療前明顯下降，這與黃珊等報道相似[10]，不良反應少、安全性高[11]。且每天服用1片簡化了治療方案，給患者帶來更高的治療依從性，進而有利于強化降脂達標。不失為當前冠心病患者治療的最佳選擇。

表1 兩組患者的臨床療效比較[n(%)]

表2 兩組患者治療前后的血脂水平比較(±s，mmol/L)

表2 兩組患者治療前后的血脂水平比較(±s，mmol/L)

組別 例數 TC TG LDL-C治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 70 5.87±2.21 3.85±0.74 3.63±0.49 1.76±0.36 3.86±1.01 1.98±0.39觀察組 70 5.79±1.92 4.99±0.99 3.79±0.59 1.80±0.39 4.09±1.02 2.80±0.67 t 0.546 5.904 1.476 0.138 0.497 8.048 P 0.588 0.001 0.145 0.892 0.62 0.001