兩種手術方式結合植骨治療橈骨遠端C型骨折的療效對比

梁波

646105四川省瀘縣第二人民醫院骨科

橈骨遠端C型骨折為骨科常見急診病癥，流行病學統計數據顯示其在所有骨折中占17%，且近年來發病率有上升趨勢[1]。以往臨床保守治療無法糾正橈骨高度、尺偏角、掌傾角等，骨折端穩定性差，同時存在畸形愈合、旋轉受限、握力下降等并發癥，患者生活質量受到嚴重影響。近年來人們發現，在固定解剖復位后，通過有效的植骨填塞與固定，能夠降低手腕塌陷移位[2]。然而對于選擇何種固定方式，臨床一直存有爭議。因此，為進一步明確鋼板內固定、支架外固定聯合植骨治療橈骨遠端C型骨折的價值，對收治的80例橈骨遠端C型骨折患者臨床資料回顧性分析，具體報告如下。

資料與方法

2015年2月-2016年10月收治行鋼板內固定聯合植骨術治療橈骨遠端C型骨折患者40例為觀察組，男23例，女17例；年齡18～66歲，平均(48.56±3.66)歲；受傷原因：交通傷21例，摔傷12例，運動傷7例；國際內固定研究學會(AO/OTA)分型[3]：C1 型 13 例，C2 型 20例，C3型7例。另選取同期行支架外固定聯合植骨術治療的橈骨遠端C型骨折患者40例為參考組，男24例，女16例；年齡18～65歲，平均(49.00±3.70)歲；受傷原因：交通傷20例，摔傷12例，運動傷8例；AO/OTA分型：C1型14例，C2型19例，C3型7例。兩組均為粉碎閉合性骨折，患者性別、年齡、受傷原因、AO/OTA分型比較差異無統計學意義(P＞0.05)，可比較。

方法：①觀察組：鋼板內固定聯合植骨術治療。掌側入路，做一弧形切口，橈側腕屈肌與橈動脈間分離，骨折斷端及遠端關節面充分暴露。先復位主要骨折塊，克氏針暫時復位，之后選擇長短適合的斜“T型鋼板固定”。復位后觀察腕關節背伸、尺偏、掌伸后骨折端的穩定性，并自骨折端局部缺損部位，將生物陶瓷股或自體骨植入。X線透視下明確橈骨遠端掌傾角、長度、尺偏角等是否恢復正常解剖結構。術后2～4周采用支具或石膏托固定，外固定拆除后，可行腕部功能鍛煉。②參考組：行支架外固定聯合植骨術治療。局部有限切開復位，自骨缺損部位將生物陶瓷骨或自體骨植入，骨折復位后，觀察若不穩定，則采用克氏針輔助固定。X線下觀察骨折對線、對位情況，第2掌骨(若此處有骨折則于第3掌骨)橈側與橈骨近端橈側部位安裝外固定支架。外固定支架固定6～8周，拆除支架后，根據腕關節骨折康復情況逐漸開展功能鍛煉。

觀察指標：①記錄兩組術后傷口紅腫、破潰以及其他炎性反應等并發癥發生情況，評價患者VAS評分[4]：0～10分代表無痛到劇痛，分數越高則疼痛越明顯。②記錄兩組術后功能鍛煉時間。③術后隨訪1.5年，在X線下復查腕關節骨折愈合狀況，應用內置測量尺計算腕關節掌傾角、橈骨高度以及尺偏角。④依據Gartland-Werley功能評分標準評價術后康復效果[5]，0～2分為優；3～8分為良；9～20分為可；＞21分為差。⑤觀察兩組隨訪期內畸形愈合、握力下降、旋轉受限等后遺癥發生情況。

結 果

并發癥發生情況比較：觀察組術后傷口紅腫2例，感染1例，并發癥發生率7.5%；參考組術后傷口破潰2例，并發癥發生率5%。兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

術后VAS評分比較：觀察組術后VAS評分(5.26±1.77)分，參考組術后VAS評分(2.08±0.69)分，比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

術后功能鍛煉時間比較：觀察組術后功能鍛煉時間(3.69±0.58)周，參考組術后功能鍛煉時間(5.82±0.72)周，比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

Gartland-Werley功能評分比較：術后1.5年，觀察組術后Gartland-Werley功能評分平均(4.44±1.01)分，參考組術后Gartland-Werley功能評分片平均(4.50±1.08)分，比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組Gartland-Werley功能評分比較[n(%)]

表2 兩組腕關節復位情況比較(±s)

表2 兩組腕關節復位情況比較(±s)

組別 掌傾角(°) 橈骨高度(mm) 尺偏角(°)觀察組 11.36±3.29 11.55±2.80 18.70±4.00參考組 10.90±3.58 11.36±2.76 18.53±3.67

腕關節復位情況比較：術后1.5年，觀察組掌傾角、橈骨高度以及尺偏角與參考組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

隨訪期后遺癥比較：1.5年隨訪期內，兩組均未見畸形愈合、握力下降、旋轉受限等后遺癥比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

討 論

橈骨遠端骨折為上肢常見多發性、不穩定骨折，該部位力學結構相對薄弱，骨折后極易出現骨松質塌陷、骨皮質粉碎及橈骨縮短等，關節面伴隨明顯移位，并發癥多，因此臨床治療中主要以恢復橈骨遠端掌傾角、尺偏角及下尺橈關節的穩定性，以減少前壁旋轉功能障礙、腕部疼痛及肌腱斷裂等并發癥。以往臨床治療多以手法復位石膏外固定為主，然而該方法主要針對橈骨遠端粉碎性骨折，同時難以實現良好固定與關節面對應，繼發橈腕及橈尺關節骨性關節炎[6]；切開復位內固定術近年來在臨床廣泛推廣，該法具有骨折位置穩定、腕關節功能恢復快、愈合好等優勢，因此備受患者及醫生的青睞。本次研究中，觀察組以掌側入路，借助掌側內置物與屈肌肌腱間的屏障作用，有效減少了肌腱損傷及神經損傷。研究結果顯示，兩組患者術后Gartland-Werley功能評分、掌傾角、橈骨高度以及尺偏角等觀察指標均比較良好，差異無統計學意義(P＞0.05)，與國外研究結果基本一致。分析原因認為外固定支架治療時，能夠通過骨折兩端的固定針牽引，輔助手法復位，配合外固定支架獲取一定的牽引力，避免固定時肌肉引起的骨折移位；鋼板內固定術則具有良好的解剖復位，有助于患者術后盡早接受功能鍛煉，促進關節功能的恢復。本次研究中，觀察組術后功能鍛煉時間明顯短于參考組(P＜0.05)，證明了這一觀點。然而，觀察組術后VAS評分明顯高于參考組(P＜0.05)，分析認為可能是由于鋼板內固定術切口較長，骨膜剝離、軟組織分離較為廣泛，因此骨折端血運受損相對嚴重，引起疼痛。

腕關節穩定性依賴于骨性結構的完整性，因此在固定術治療時，保持關節周圍韌帶完整性同樣重要。雖然近年來手術器材不斷進步，臨床技術不斷改進，骨折復位后，掌傾角、尺偏角及下尺橈關節等平整性得到很大保證，然而臨床仍有關于腕關節疼痛的報道。分析原因認為骨缺損為骨折復位丟失、功能恢復欠佳的主要原因，因此在固定術的同時聯合植骨修復治療，結果顯示兩組均未見骨折畸形愈合、再次移位等并發癥的發生。