尼莫地平對幕上高血壓腦出血患者的療效觀察

王芃 李挪(通訊作者) 黃山 李鐵男 郎曉峰 劉偉

130051吉林省長春市中心醫院神經外科

高血壓腦出血是基層醫院神經系統常見急重癥，死亡及致殘率極高，手術是治療中等量以上出血的重要方法，但手術不能減輕出血后繼發性腦損害。近年來有文獻報告尼莫地平術中灌洗應用于顱內動脈瘤手術、顱腦損傷手術預防繼發性損害等[1-4]，但鮮見在高血壓腦出血開顱手術中應用報告。近年來采用尼莫地平聯合應用的方案治療高血壓腦出血，取得一定效果，現報告如下。

資料與方法

2013年1月-2017年12月收治幕上高血壓腦出血患者214例，男144例，女70例。排除標準：①血液系統疾病、創傷及腎功能不全透析期間出血；②CTA/MRA、術中所見或病理確診血管病變所致出血；③單純腦干、腦室、幕下出血和張力性血腫；④放棄治療及死亡病例。

方法：對照組84例，其中手術亞組38例，采用常規脫水營養神經及康復治療等。治療組130例，其中手術亞組52例，除常規治療外，全部給予尼莫地平治療。尼莫地平治療方案：手術患者術中以10%尼莫地平溶液(10 mL尼莫地平溶液加入到90 mL室溫生理鹽水中)灌洗血腫腔，開顱手術在嚴密止血縫合硬膜前灌洗并常規保留5～10 min，鉆孔引流術中以相同濃度尼莫地平溶液采用低壓等量置換方式灌洗，同樣保留5～10 min。術后24 h復查頭部CT排除再出血后給予尼莫地平口服30～60 mg/次，3次/d，病程至少3周。非手術患者發病即給予相同劑量和療程尼莫地平口服。

觀察指標：患者術前GCS評分(清醒患者記15分)及頭部CT血腫量(根據多田公式計算)；術后24 h復查頭部CT確定有無再出血；評定出院時MRS和全面衰退量表(GDS)評分。

統計分析：采用SPSS 17.0軟件分析數據，計數資料采用t檢驗和秩和檢驗，率的比較用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

結 果

兩組患者年齡、術前GCS及血腫量，患側肌力對比差異無統計學意義(P＞0.05)，治療組出院時患側肌力顯著高于對照組(P＜0.05)，MRS和GDS評分顯著低于對照組(P＜0.05)，見表1。

手術亞組中，兩組患者年齡，術前GCS、血腫量和患側肌力差異無統計學意義(P＞0.05)，治療組出院時患側肌力顯著高于對照組(P＜0.05)，MRS和GDS評分顯著低于對照組(P＜0.05)，見表2。

兩組發生再出血11例，治療組及對照組分別為5例和6例，相應手術亞組分別發生3例和2例，經統計學處理，兩組患者及相應手術亞組的再出血率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者各臨床指標對比(±s)

表1 兩組患者各臨床指標對比(±s)

注：與對照組比較，★P＜0.05。

組別 年齡(歲) GCS(分) 血量(mL) 術前肌力(分) 出院肌力(分) MRS(分) GDS(分) 再出血[n(%)]治療組 59.05±10.43 11.51±3.83 32.55±17.56 1.862±1.91 3.17±1.64★ 2.2±1.46★ 2.66±2.03★ 5(3.85)對照組 61.15±15.28 11.15±3.79 34.79±17.09 1.53±1.81 2.71±1.78 3.21±1.51 4.23±2.56 6(7.14)t/Z -1.195 -0.650 -1.132 -1.290 -3.550 -4.653 -4.860 1.137 P 0.233 0.516 0.257 0.197 0.000 0.000 0.000 0.286

表2 兩組中各手術亞組患者臨床指標對比(±s)

表2 兩組中各手術亞組患者臨床指標對比(±s)

注：與對照組比較，★P＜0.05。

組別 年齡(歲) GCS(分) 血量(mL) 術前肌力(分) 出院肌力(分) MRS(分) GDS(分) 再出血[n(%)]治療組 56.00±7.38 9.40±3.75 48.25±13.14 1.07±1.56 2.91±1.51★ 2.37±1.36★ 2.87±1.84★ 3(5.77)對照組 57.95±15.03 9.18±3.91 48.76±13.32 0.49±0.98 1.31±1.20 4.00±0.93 5.39±1.57 2(5.26)t/Z -0.736 0.270 -0.182 -1.959 -4.641 -5.591 -5.559 0.011 P 0.465 0.788 0.856 0.050 0.000 0.000 0.000 0.918

討 論

尼莫地平是一種鈣離子通道阻滯劑，能抑制平滑肌收縮，達到解除血管痙攣的目的，因此廣泛應用于蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的預防及治療。同時尼莫地平還具有減少自由基的產生，減輕腦細胞毒性水腫，改善半暗帶腦血流，使腦出血半暗帶的神經元得到保護，從而促進神經恢復，改善患者的預后[5-7]。高血壓腦出血后血腫自身的占位效果可對腦組織產生嚴重的破壞及壓迫效應，隨著時間推移血液溢出導致腦血管痙攣，出現繼發性腦缺血、腦水腫、血腫周邊“缺血半暗帶”區局部腦血流下降，血腫破壞后釋放各種損害因子等加劇病情。針對上述各項因素，本研究在常規治療的基礎上加用尼莫地平，考慮到尼莫地平口服與靜脈應用藥療效基本一致[8]，且為防止尼莫地平中乙醇溶劑與治療中可能應用的部分頭孢菌素之間產生雙硫侖反應，本研究中采用尼莫地平口服治療，手術患者采用術中灌洗與口服聯合應用的續貫方案。結果表明治療組患者在患側肌力恢復，出院時MRS評分方面均顯著優于對照組，促進了神經功能恢復，改善了患者生活質量。另外腦出血患者預后會出現不同程度的認知功能障礙，同樣會影響患者預后恢復和生活質量，早期提高患者認知功能不僅能改善生活質量，有助于患者其他神經功能障礙的康復[9]。尼莫地平同樣具有保護神經元，保護和促進記憶、智力恢復的作用，改善腦出血患者的認識功能障礙，本研究兩組患者出院GDS評分對比，治療組顯著低于對照組，提示早期應用尼莫地平可減輕患者認識功能障礙。

手術是中等量以上高血壓腦出血患者的重要治療手段，手術能短時間內快速清除大部分血腫，減輕局部壓迫及占位效應，但手術本身不能減輕繼發性腦損害，反之因醫源性創傷可能加重缺血性腦損傷及腦水腫等。尼莫地平具有很高親脂性，易透過血腦屏障，局部用藥可起到更直接的作用，擴張局部腦血管，增加局部腦血流量，也有研究表明尼莫地平在增加腦血流量同時不增加腦代謝率，對顱內較大的血管及外周血管作用小，具有擴血管作用而無盜血現象。參考顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血手術經驗，本研究中在鉆孔引流術和開顱血腫清除手術均采用尼莫地平灌洗聯合術后口服的序貫療法，取得了較好的效果，兩組中各手術亞組患者治療組術后患側肌力顯著高于對照組，MRS和GDS評分顯著少于對照組，提示術中灌洗聯合術后口服能減輕腦出血不同手術方式產生的繼發性腦損害，有利于神經功能恢復和改善預后。

文獻報告尼莫地平對于高血壓腦出血患者除具有降壓作用外[10-12]，早期應用尼莫地平能降低再出血發生率。本研究中應用尼莫地平組總體出血率略低于對照組，但差異無統計學意義，而相應兩組中各手術亞組患者再出血率基本相當，提示尼莫地平未增加腦出血患者再出血發生率，安全性高。是否降低了再出血的發生率有待于進一步大樣本前瞻性隨機對照研究。

綜上所述，高血壓腦出血聯合應用尼莫地平，包括手術患者的術中灌洗和術后口服結合及非手術患者的早期口服治療，能減輕出血和手術后繼發性腦損害，安全性高，減輕了患者神經及認識功能障礙，有利于改善預后。