皰疹1號方合復方爐甘石洗劑治療早期帶狀皰疹臨床觀察

盛平衛 諸婧 陳麗芬

201501上海市金山區中西醫結合醫院

帶狀皰疹是一種在皮膚上出現成簇狀水皰，痛如火燎的急性皰疹性皮膚病[1]。屬祖國醫學“蛇串瘡”范疇，如清·吳謙的《醫宗金鑒·外科心法要訣》“纏腰火丹，此證俗名稱蛇串瘡，紅黃之異，皆如累累珠形”。中醫外科泰斗趙炳南教授將帶狀皰疹分為急性期(早期)和后遺癥期，并辨證分為7型：肝膽濕熱型、脾肺濕氣型、血熱挾風型、經絡阻隔型、毒邪浸淫型、氣滯血瘀型和氣虛傷陰型[2]。吾師徐小云老先生為當地名老中醫，有著50余年的中醫臨床實踐，他認為早期帶狀皰疹還可從“風毒蘊表”論治，此觀點與趙老的“血熱挾風型”相類似，并自擬“皰疹1號方”結合“復方爐甘石洗劑”中藥內外合治，療效顯著。筆者將其病案進行收集整理，現報告如下。

資料與方法

2017年1月-2018年3月收治早期帶狀皰疹(風毒蘊表證)患者100例，男42例(42%)，女 58例(58%)，男女比例1：1.38；年齡 24～79歲，平均(58.33±11.812)，其中＞60歲57例(57%)，占總病例數一半以上，隨著年齡的增長，其發病率也相應增高；平均疼痛發病時間(6.05±2.43)d，平均皰疹發病(4.17±1.12)d，可見皮膚疼痛癥狀發病較皮膚皰疹先出現。

診斷標準：患者均符合西醫學帶狀皰疹診斷標準及中醫病證診斷標準[3，4]。

病例選擇：⑴納入標準：①符合西醫病名診斷及急性期判斷標準。②符合中醫辨證診斷標準。③受訪者知情同意并自愿參加本課題。⑵排除標準：①有嚴重心腦血管病變、糖尿病患者、惡性腫瘤、妊娠期及哺乳期婦女。②有使用本方法藥物過敏史患者。③中途退出者。④配合其他治療者。⑶剔除標準：①在采集病例過程中，患者中途拒絕參加課題，病例脫失者，應剔除。②在病例已經采集成功后，得知患者患有其他可能影響本課題結果的疾病，應剔除。③病例資料不完整者，應剔除。④治療過程中出現中西醫藥物混合治療者，應剔除。

治療方法：①內治：皰疹1號方藥物組成：紫蘇葉6～10 g，荊芥6 g，桑葉15 g，葛根15 g，板藍根15～30 g，蒲公英15～30 g，忍冬藤15～30 g，當歸9 g，赤芍10 g，川芎5 g。功效：疏風解表，清熱解毒，兼以活血通絡。用法：1劑/d，用適量冷水浸泡1 h后，在大火煮沸后，改小火繼續煮20 min，可連續煮2次，將二次煮取的藥水混合，分早晚，于飯后1 h溫服，150～200 mL/次。適應證：帶狀皰疹早期，病程≤1周，皮損鮮紅，局部腫脹，自覺皮膚發熱，水皰充盈，疼痛明顯，皮膚難以觸碰，伴有畏寒或畏風，大便較前干，一般無便秘，舌紅，苔薄白，脈浮數。②外治：復方爐甘石洗劑 藥物組成：爐甘石洗劑100 mL，加入牛黃散10 g(科室自制制劑：人工牛黃粉和生大黃粉按1：9的比例預先調配好，放于密封罐中)，搖勻備用。功效：清熱止痛，燥濕收斂。使用方法：調配好的復方爐甘石洗劑，在每次使用前將其內的水與藥粉搖勻，涂于皮膚紅腫及有丘皰疹處，3～4次/d；配制好的洗劑應放于背光陰涼通風處。若患者對爐甘石洗劑過敏，可用10～20 g牛黃散用適量的綠茶水調成薄薄的糊狀涂于患處，2次/d。③隨癥加減：患者皮膚疼痛劇烈，無法觸碰，但皰疹量少，伴發熱者，為風毒難以從體表透發，加蟬蛻6 g，羌活6 g，協助透疹，使毒邪外出。皰疹量多，皮膚紅腫顯著者，加白花蛇舌草15 g，半枝蓮15 g，大青葉15 g以清熱解毒。皰疹已透發，但患者皮膚刺痛明顯，呈陣發性抽痛者，加金鈴子散(延胡索9 g，川楝子9 g)以行氣止痛，也可加僵蠶、路路通、絲瓜絡等通絡止痛。帶狀皰疹大多以身體一側發病，徐師喜用少量柴胡，既為引經藥，又因柴胡本身具有清熱解表作用，一舉兩得。

觀察指標：①服藥1周前后皮膚丘皰疹、皮膚疼痛、皮膚紅腫的分值變化；②皰疹愈合時間；③隨訪患者開始治療至治療結束3個月后，觀察后遺神經痛的發生率及患者疼痛程度，采用視覺模擬量表(VAS)評分進行評價，疼痛程度0～6分，分數越高疼痛程度越重。④密切觀察患者治療期間的臨床表現，及時記錄不良反應發生情況。

臨床療效判定標準[4]：①治愈：皮疹消退，臨床體征消失，無疼痛后遺癥；②好轉：皮疹消退約30%，疼痛明顯減輕；③未愈：癥狀，皮疹消退＜30%，仍有疼痛。總有效率=治愈率+好轉率。

結 果

皮膚丘皰疹治療1周前后的分值比較：皮膚丘皰疹設定分值0～6分，0分代表無丘皰疹，2分代表丘皰疹＜25個，4分代表丘皰疹25～50個，6分代表丘皰疹＞50個。服藥1周后觀察丘皰疹情況，進行前后分值比較。初診丘皰疹分值最大值6分，最小值2分，中位數4分。經過1周的治療后，丘皰疹分值最大值4分，最小值0分，中位數0分。正態性檢驗結果，兩組P＜0.05，說明兩組數據不符合正態分布，經配對Wilcoxon秩和檢驗，P=0.000＜0.05，可認為1周治療后對丘皰疹的療效顯著，見表1。

皮膚疼痛治療1周前后分值比較：疼痛評分筆者根據視覺模擬評分(VAS)評估止痛效果[5]，予以調整，將皮膚疼痛0分相當于VAS評分0～2分，2分相當于VAS評分3～5分，4分相當于VAS評分6～8分，6分相當于VAS評分＞8分，故設定分值為0～6分。0分代表無疼痛，2分代表輕微疼痛，不影響日常生活及工作；4分代表中度疼痛，影響日常生活及工作，不影響晚上睡眠；6分代表重度疼痛，影響日常生活及工作，不能安睡。服藥1周后觀察皮膚疼痛情況，進行分值比較。初診疼痛分值最大值6分，最小值2分，中位數4分，經過1周的治療后，皮膚疼痛分值最大值4分，最小值0分，中位數2分。正態性檢驗結果，兩組P＜0.05，說明兩組數據不符合正態分布，經配對Wilcoxon秩和檢驗，P=0.000＜0.05，可認為治療1周后皮膚疼痛好轉明顯，見表2。

皮膚紅腫治療1周前后分值比較：皮膚紅腫設定分值也為0～6分，0分代表正常膚色及2分代表皮膚淡紅，4分代表皮膚潮紅及中度腫脹，6分代表皮膚明顯的潮紅，重度腫脹。服藥1周后觀察皮膚紅腫情況，進行分值比較。初診紅腫分值最大值6分，最小值2分，中位數4分，經過1周的治療后，皮膚紅腫分值最大值4分，最小值0分，中位數2分。正態性檢驗結果，兩組P＜0.05，說明兩組數據不符合正態分布，經配對Wilcoxon秩和檢驗，P=0.000＜0.05。可認為1周治療后對紅斑、水腫的癥狀明顯減輕，療效顯著，見表3。

觀察皰疹愈合時間：皰疹愈合時間從發病起計算，最小值9 d，最大值30 d，僅有1例，因并發皰疹皮膚感染壞死，經治后愈合，故愈合時間較長，中位數12 d。較常規14 d的皰疹愈合時間也有縮短。

觀察后遺神經痛的發生率及患者疼痛程度：在治療結束后3個月回訪，目前留有后遺神經痛12例(12%)，布曉婧等曾報道全球性的研究顯示帶狀皰疹后遺神經痛的發生率5%～30%[6]，其中有30%的患者疼痛時間＞1年，使用本方法治療，后遺神經痛的發生率明顯低于平均水平，有后遺神經痛的患者神經疼痛也較初診時明顯好轉，疼痛分值僅2分(輕微疼痛)；觀察神經疼痛完全緩解時間平均在1個月，最小值11 d，治愈88例，占總病例數88%，總有效率100%。無復發病例發生。

表1 患者治療前后皮膚皰疹分值比較

表2 患者皮膚疼痛治療前后分值比較

表3 皮膚紅腫治療前后分值比較

不良反應情況：在整個治療過程中未見不良反應(包括皮膚瘙癢、血壓異常、胃腸道反應、肝腎功能異常等)發生。

例1：患者，男，55歲。初診日期：2017年6月20日。主訴：右腰背部皮膚刺痛6 d，伴皰疹4 d。病史：患者于6 d前突然出現右腰背部皮膚刺痛，陣發性發作，日漸加劇，夜間時常因皮膚刺痛發作而蘇醒。于第3天右側腰背部相繼出現皰疹，無法觸碰，大便日行1次，較以前硬，小便正常，夜間睡眠可。否認有食物及藥物過敏史，有高血壓史3年，癥情穩定，余無慢性疾病史。查體：右側胸背部見大小不等的丘皰疹，從前正中線至后背脊柱，呈帶狀密集分布，色紅，局部皮膚腫脹，觸之疼痛，重壓則痛減，舌紅苔薄白，脈浮數。中醫診斷：蛇串瘡。辯證：風毒蘊表。西醫診斷：帶狀皰疹。治療：內服，皰疹1號方加味：紫蘇葉6 g，荊芥6 g，桑葉15 g，葛根15 g，板藍根15 g，蒲公英15 g，忍冬藤15 g，連翹15 g，大青葉15 g，當歸9 g，赤芍10 g，川芎5 g，川楝子10 g，延胡索10 g，地龍10 g，絲瓜絡15 g，柴胡6 g。7帖；外治，復方爐甘石洗劑外涂于丘皰疹及皮膚紅腫處，3～4次/d。禁忌自行挑破水皰，禁食辛辣油膩之品，盡量減少腰部運動及負重。1周后復診，疼痛明顯減輕，右側腰背部的丘皰疹結痂，有些已脫落，舌紅苔薄，脈浮數。予以原方去連翹、大青葉，再服7劑；復方爐甘石洗劑繼續外涂，每日可減為2～3次。后再未見患者復診記錄。3個月后回訪，患者訴第二次復診服藥后，皰疹均已脫落，皮膚疼痛也基本緩解，偶有隱隱刺痛，已能忍受，且不影響日常生活，故未來復診。于發病1個月后，疼痛徹底緩解，未見復發，并表示感謝。

分析：患者有高血壓病史，素體肝經火旺，復外感風毒之邪，與體內火熱邪氣相結，瘀阻肝經，氣血運行不暢，蘊積肌膚，故見皮膚疼痛數日因患者年逾六旬，素體虧虛，風熱之毒郁結皮膚，故皰疹直至疼痛發作3 d才出現；舌紅苔薄，脈浮數均為風毒蘊表之征。治療用皰疹1號方加味，方中紫蘇葉、荊芥、桑葉、葛根以疏風解表以透邪，板藍根、蒲公英、忍冬藤、連翹、大青葉、柴胡清火解毒以清肝，川楝子、延胡索、地龍、絲瓜絡、赤芍、當歸、川芎行氣活血以止痛。皮膚皰疹若直徑＜1 cm者，盡量不要挑破，可以有效預防皮膚繼發感染，外用具有清熱解毒，收斂止痛功效的復方爐甘石洗劑，加速皰疹的愈合，皮膚紅腫消退。徐師認為此患者初診時皮膚疼痛劇烈，無法觸碰，是因風熱毒邪蘊結肌膚無法透出所致，若單用清熱解毒利濕之品，無法將其從肌膚體表解除，故用皰疹1號方加味以疏風解表，清解熱毒。

討 論

帶狀皰疹，具有急性期疼痛較重、局部水皰簇集、后遺神經痛發生率高等特點。現代醫學認為是機體感染水痘-帶狀皰疹病毒后出現的急性皰疹型皮膚病，許春玲等曾報道本病年感染率達0.3%～0.5%[7]。李娟等通過帶狀皰疹的流行病學研究[8]，認為帶狀皰疹的后遺神經痛發生率約有30%～50%，皮膚神經疼痛可持續數月至數年不等，有的還嚴重影響患者生活質量。面對此病的高發率及極高的后遺神經痛的發生率，徐師認為帶狀皰疹的早期治療極為重要，有效的治療，可以避免神經痛后遺癥的發生，減輕患者的痛苦。《瘡瘍驗全書·火腰帶毒》云：“火腰帶毒，受在心肝二經，熱毒傷心流于膀胱不行，留在皮膚，此是風毒也”。因此對于體表感染風邪毒氣，與體內肝膽之濕熱交結，蘊積肌膚，乘虛而發所致的早期帶狀皰疹患者，符合“風毒蘊表”證的辯證，及時運用自擬的“皰疹1號方”結合“復方爐甘石洗劑”進行治療，往往獲得滿意療效。“皰疹1號方”方中以紫蘇葉、荊芥為君藥，二者性味辛，溫，具有疏風解表散寒，透疹消瘡之效。在《本草匯言》中分別有記載：“邪郁在表者，蘇葉可以散邪而解表”，“荊芥，輕揚之劑，散風清血之藥也。……凡一切風毒之證，已出未出，欲散不散之際，以荊芥之生用，可以清之。……大抵辛香可以散風，苦溫可以清血，為血中風藥也”。桑葉，疏風清熱，涼血明目；葛根，升陽解肌透疹，《本草綱目》云：“散郁火”。四藥配合，解表透疹，使體內毒邪從皮膚毛孔排出。板藍根，清熱解毒涼血，《本草便讀》：“入肝、胃血分”。蒲公英，清熱解毒；忍冬藤，清熱解毒通絡，《本草綱目》：“治一切風濕氣及諸腫毒，……散熱解毒”。三味藥都是具有清熱解毒功效，現代藥理研究又都有抗菌抗病毒作用，共為臣藥。川芎，祛風行氣，活血止痛，《本草匯言》：“川芎，……同蘇葉，可以散風寒于表分，……同歸、芍，可以生血脈而貫通營陰，若產科、眼科、瘡腫科，此為要藥”。當歸補血和血，赤芍行瘀止痛，涼血消腫，三者共為使藥。全方配合，既可解郁結于體表之風熱毒邪，又能清體內濕熱之氣；用養血活血藥疏通瘀滯的肌膚經絡，從而達到在皰疹消退的同時使皮膚疼痛感也隨之消失。外用復方爐甘石洗劑，爐甘石洗劑本身具有良好的消炎散熱、燥濕收斂作用；牛黃散中由于天然牛黃資源匱乏，臨床需求難以滿足，用人工牛黃替代，從20世紀50年代始創的人工牛黃，經過不斷的配方改進，療效與天然牛黃一般無二。人工牛黃是由牛膽粉、膽酸、豬去氧膽酸、牛磺酸、膽紅素、膽固醇、微量元素等加工制成[9]，具有清心、豁痰、開竅、解毒等功效，用于熱病神昏、咽喉腫痛、口舌生瘡、癰腫疔瘡等病證。鄒秦文等通過動物實驗研究表明牛黃類藥材中的膽紅素有很強的抗氧化作用[10]，對炎癥的各個階段都有顯著的抑制作用。生大黃其性味苦寒，能瀉下攻積、清熱瀉火、解毒、止血、活血祛瘀[11]。《醫學衷中參西錄》記載：“大黃味苦、性涼，能入血分，破一切瘀血。”現代藥理研究發現：大黃能降低血黏度，提高血漿滲透壓，改善微循環[12]。將人工牛黃粉與生大黃粉配合，達到清熱解毒，活血破瘀之效，加入爐甘石洗劑中，即能增加清熱收斂，涼血消腫的效果，又便于保存攜帶，方便每日使用；但此藥長期運用容易引起局部皮膚干燥、瘙癢、脫皮等不良反應，故在使用時密切關注丘皰疹及皮膚紅腫情況，癥狀消除，即刻停藥。

本研究結果顯示，經本法治療1周后，觀察皮膚丘皰疹、疼痛、紅腫的分值變化，分值前后差異明顯；皰疹愈合時間明顯縮短，僅有1例發生并發皰疹感染皮膚壞死，經治療后痊愈；3個月后的隨訪也顯示后遺神經痛的發生率遠遠低于流行病學統計，且不良反應發生率為0，皮膚疼痛完全緩解時間平均1個月，治愈率達88%，總有效率100%。綜上所述，“皰疹1號方”結合“復方爐甘石洗劑”針對早期帶狀皰疹療效顯著，可明顯縮短患者病程，且基本無不良反應、安全性高。徐小云老先生總結的早期帶狀皰疹從“風毒蘊表”的論治觀點，為臨床醫師治療本病開辟了又一新的思路。