超聲實時彈性成像對超重/肥胖患者腹壁子宮內膜異位癥的診斷

程蓮 周金金(通訊作者) 閆雷

225000揚州大學附屬醫院，揚州市第一人民醫院

子宮內膜異位癥指具有生長功能的子宮內膜在宮腔內膜和宮體肌層以外部位生長，并出現周期性出血而引起的婦科病。子宮內膜異位癥是一種良性病變，但有增生、浸潤、復發和惡變等惡性生物學特性。腹壁子宮內膜異位癥(AWE)指異位的子宮內膜遠離腹膜，種植在皮下脂肪和腹壁肌肉層，可以是無任何手術史的原發性病變或有腹部手術史的繼發性病變。目前對病灶大小及解剖位置的評估以常規超聲檢查為主[1]，但對于腹壁較厚的患者常規超聲對病灶的顯示欠佳。本研究將超聲實時彈性成像技術(RTE)應用在肥胖患者AWE的評估，并對其應用價值進行探討。

資料與方法

2012年1月-2017年6月收治腹壁子宮內膜異位癥患者50例，年齡22～45歲，平均37歲，均有剖宮產手術史；體重指數(28.23±2.56)kg/m2，均≥25 kg/m2，為超重或肥胖患者；臨床表現為腹壁可或不可捫及包塊，質硬，部分患者主訴月經期局部疼痛，包塊增大，壓痛更加明顯。

儀器：采用彩色多普勒超聲診斷儀(GE LOGIQ E9)，配有應力式實時彈性成像功能，線陣探頭(頻率9 MHz)。

檢查方法：所有腹壁超聲檢查均由1名有經驗的超聲科醫生完成。首先患者平臥位，對其進行常規超聲的腹壁掃查。常規超聲檢查設置如下：調節增益及深度，使焦點位于病灶的最下緣，以獲得最佳二維灰階圖像。應用彩色多普勒血流成像觀察病灶內部及周邊血流情況，使用脈沖多普勒測量血流阻力指數RI。然后在常規超聲的基礎上進行實時彈性成像檢查，開啟彈性成像功能，雙幅實時顯示二維圖和彈性圖，探頭與皮膚輕輕接觸，規律輕微地振動探頭，取樣框包含病灶及周邊正常組織，當評估圖像質量的螺旋碼完全為綠色且持續3～4 s時[2]，凍結圖像進行測量。兩種檢查方法在發現感興趣區后分別記錄病灶的位置、最大切面大小、最大直徑、形態、邊界、內部回聲。病灶的位置分為淺層(僅位于皮下脂肪層，筋膜完整，筋膜與病灶之間可見皮下軟組織)、中層(位于皮下軟組織或腹直肌內，在病變與筋膜之間沒有皮下軟組織或肌肉，筋膜浸潤)、深層(完全位于腹直肌內，筋膜完整，病灶與筋膜之間可見肌肉組織)。超聲彈性成像通過彩色編碼成像，應用不同的顏色表示組織的相對硬度值，藍色代表硬，紅色代表軟。并選取周圍同樣深度軟組織及感興趣區分別進行硬度的定量測量，獲得比值(病灶硬度/正常軟組織硬度)，測量時注意避開筋膜。外科手術中，腹壁包塊的位置被驗證，病灶被再次測量，所有病灶經過組織病理學檢查以明確診斷。所有患者在術后1個月來我院領取組織病理學結果，并進行超聲對照檢查，進行術后評估。

結 果

聲像圖表現：常規超聲檢查：灰階超聲顯示為不規則低回聲包塊，邊界欠清，周圍可見高回聲暈，與周邊組織分界不清，部分結節內部回聲不均勻，可見小無回聲區。彩色多普勒顯示周邊或內部可見少許條狀或短棒狀血流，頻譜多普勒顯示血流阻力指數較高(圖1)。

超聲實時彈性成像檢查：形態不規則，與周邊軟組織分界尚清，以藍色為主或幾乎全部為藍色(見圖2)，與同樣深度的軟組織比較硬度比值(7.90±1.58)，范圍4.8～11。

手術中，發現腹壁子宮內膜異位包塊50例，所有病例的病理結果均為AWE。術中觀察位于淺層20例，中層25例，深層5例，包塊形態不規則，長短不一，質地較硬，表面有脂肪包裹，切開內部呈灰白色(見圖3)。術中測量病灶最大徑(3.17±0.72)cm，范圍1.8～4.8 cm。

不同檢查方法評估結果的比較分析：常規超聲和超聲實時彈性成像對病灶最大直徑的測量結果分別與術中測值比較，結果顯示超聲彈性成像與術中測量結果差異無統計學意義(P=0.933＞0.05)，而常規超聲與手術切除病灶的測量結果差異有統計學意義(P=0.002＜0.05)(見圖 4)。

因病灶形態不規則，術中對病灶最大面積的測量較難實現，所以僅進行常規超聲與超聲彈性成像測量結果的統計分析，結果顯示兩者差異有統計學意義(F=0.072，P=0.000＜0.05)，見表1。

術前常規超聲檢查評估中7例位于中層的病灶誤診為淺層，2例位于深層的病灶誤診為中層，準確率82%(41/50)，加入彈性后的位置評估中1例位于中層的病灶誤診為淺層，2例位于深層的病灶誤診為中層，準確率94%(47/50)。對于病灶位置的判斷，兩者評估方法對包塊位置的診斷準確率差異無統計學意義(淺層病灶：χ2=2.438，P=0.118＞0.05；中層病灶χ2=0.000，P=1.00＞0.05；所有病灶χ2=3.409，P=0.065＞0.05)，見表2。

在數據采集周期內(隨訪6～12個月)無1例患者復發AWE，所有病例均經病理檢查確診為AWE，且病灶被完全清除。

圖1 AWE常規超聲檢查時的聲像圖表現。A：不規則低回聲包塊，邊界欠清，周圍可見高回聲暈，彩色多普勒顯示周邊可見少許條狀血流；B：頻譜多普勒顯示血流阻力指數較高

圖2 WE超聲實時彈性成像表現：A：病灶形態不規則，與周邊軟組織分界尚清，以藍色為主或幾乎全部為藍色，面積較常規超聲測值大；B：與同樣深度的軟組織比較硬度比值

圖3AWE的術中表現

討 論

對于腹壁子宮內膜異位癥包塊的評估，手觸診對位置較深的病灶大小的評估誤差較大，建議將超聲作為術前評估的常規項目[3]。但對于腹壁較厚的患者，常規超聲對于深層的解剖結構顯示欠清，使得對病灶的評估準確率下降。

本研究采用的超聲實時彈性成像是助力式彈性成像方法。檢查者手動施加一定壓力并保持一定振動頻率，比較感興趣區病變組織與周圍正常組織在加壓過程中的彈性差異[4，5]。根據組織彈性應力不同估計其內部不同位置的位移變化，計算出組織形變率，再通過灰階或彩色編碼成像。藍色到紅色表示感興趣區組織從“硬”到“軟”的變化，反映的是與周圍組織的相對硬度值而非其絕對硬度，能有效地分辨不同硬度的物體[6]。

圖4 x軸：分別為手術中、常規超聲和超聲實時彈性成像；y軸：3種不同方法對病灶最大徑的測值(單位cm)

本研究顯示對于腹壁較厚的肥胖患者，實時彈性成像技術對于腹壁子宮內膜異位包塊的大小評估較常規超聲更加準確，為臨床提供更多準確有效的信息，而常規超聲的測值明顯小于術中的測值，可能與子宮內膜異位病灶的浸潤性有關，而完全切除包塊是預后的關鍵因素，所以更準確的評估包塊大小尤為重要。在包塊解剖位置評估方面，常規超聲與超聲實時彈性成像的診斷準確率無顯著性差異，考慮其原因：①收集病例數較少，需要進一步增大病例數；②本研究使用的為手動施壓式超聲彈性成像，無法從體外對過深的組織有效施壓，因此造成了診斷準確率的下降。為了避免此種不足可以改進采用剪切波彈性成像的方法進行評估[7]。

隨著彈性成像技術的不斷迅猛發展以及臨床工作者對腹壁子宮內膜異位包塊認識的不斷加深除了病灶的最長徑以外，與腹直肌平行的豎徑也將成為研究的總要對象[8]，將會有更好的成像技術和更精確有效的評估方法應用于臨床實踐中。

表1 常規超聲與超聲彈性成像對病灶面積測量結果的比較

表2 常規超聲與超聲彈性成像對病灶位置診斷準確率側比較