創傷早期血清炎性標志物不同階段的表達及意義

林兆恒

666100西雙版納傣族自治州人民醫院重癥醫學科

臨床研究表明，通過早期監測這些重要指標，采取適當的措施阻止創傷嚴重并發癥的進一步惡化，可以有效降低創傷的死亡率。本研究將利用TNF-α和PCT在創傷早期的不同表達，從而預測創傷早期發生MODS的可能性進行報告。

資料與方法

2015年9月-2017年12月收治機械性創傷患者117例，男74例，女43例；年齡14～61歲，平均(33.28±13.51)歲；受傷后到住院時間＜5 h，創傷嚴重程度評分(ISS)≥10分。原發傷為交通事故傷害80例，高處墜落傷7例，銳器傷14例，槍擊傷11例，其他創傷5例。隨機分為試驗組57例和對照組6例，兩組共有72例患者在創傷早期(T＜7 d)發生了MODS(試驗組39例，對照組32例)。兩組患者入院后均給予抗感染、抗休克、傷口處理、臟器功能支持等積極治療。兩組性別、年齡具有可比性。

檢測方法：①試驗組：患者入院后與6 h內和第1、3、7天抽取靜脈血5 mL，用放免法檢測血清TNF-α和PCT(標本送金域檢驗中心測定)；②對照組：檢測傳統評價指標：評定APACHEⅡ評分；檢測同時間內的血白細胞計數(WBC)、中性粒細胞計數(N)和C反應蛋白(CRP)；結合影像和臨床表現觀察感染情況，必要時對傷口分泌物、痰和血液行病原微生物培養。

結 果

試驗組39例發生MODS患者中，有29例患者的TNF-α和PCT值與未發生MODS患者比較差異有顯著性；而對照組32例發生MODS患者中，僅有8例患者的各項指標與未發生MODS患者差異比較有顯著性；兩組結果差異有統計學意義(P＜0.01)，見表1和表2。

試驗組和對照組的APACHEⅡ評分的動態演變和患者MODS的發生發展沒有正相關關系。

討 論

機械性創傷，特別是車禍傷，經統計為我州近10年來致死率排名第一的疾病。徐守偉等的研究表明[1]，創傷患者合并MODS與否是影響其致死率的獨立危險因素。如果能夠早期識別和判斷出MODS與否，對于創傷患者的搶救成功和改善預后具有決定性的作用[2-4]。本研究的價值即在于利用臨床常用的檢驗指標來識別創傷早期的MODS發生與否，為臨床治療提供依據。

在機械性創傷的早期的病理過程當中，已經被研究證實的有炎性介質學說、免疫調節學說、代謝失衡學說等，各個學說的知識點均有交叉的地方。在已有的研究和META分析中[5-6]，被選用的研究指標涵蓋了多個單參數和一些多參數組合，但是因為創傷本身的不確定因素較多，因此許多結果的臨床指導意義不大。本課題在研究的時候發現，各種可能干擾因素對TNF-α和PCT這兩個主要炎性標志物的影響最小，因此擬定這兩個指標進行本課題的研究。

在研究中發現，在創傷的病理過程中，患者如果出現血清TNF-α和PCT值早期達峰，則＞70%的患者將出現致命的MODS并發癥；而動態監測的APACHEⅡ分值的演變趨勢和WBC、N和CRP等傳統指標，與病程中發生的MODS卻沒有產生正相關的關聯關系。

本課題解決了創傷早期嚴重并發癥的預測和識別問題，同時也臨床實踐證明了血清TNF-α和PCT這兩個主要炎性標志物，在創傷病理學發展過程當中的靶向識別問題。在臨床中合理使用這一組血清炎性標記物，可以大大降低創傷后MODS的死亡率。

表1 多發傷合并MODS患者血清TNF-α濃度變化(±s，ng/mL)

表1 多發傷合并MODS患者血清TNF-α濃度變化(±s，ng/mL)

注：多發傷合并MODS組中有29例患者與多發傷組比較，★P＜0.05，★★P＜0.01。

時間 多發傷 多發傷合并MODS n=10 n=29 6 h 0.67±0.03 0.59±0.02 0.92±0.06★1 d 0.64±0.02 0.71±0.03 1.15±0.13★★3 d 0.79±0.03 0.74±0.03 1.48±0.14★★7 d 0.43±0.01 0.61±0.02 1.04±0.09★★

表2多發傷合并MODS患者血清PCT濃度變化(±s，ng/mL)

表2多發傷合并MODS患者血清PCT濃度變化(±s，ng/mL)

注：多發傷合并MODS組中有29例患者與多發傷組比較，★★P＜0.01。

時間 多發傷 多發傷合并MODS n=10 n=29 6 h 2.01±0.29 2.38±0.21 3.45±1.18 1 d 2.59±0.11 2.01±0.14 14.53±3.74★★3 d 5.63±1.89 4.95±1.15 24.36±7.31★★7 d 0.69±0.05 0.74±0.09 10.25±3.41★★