咽食管憩室的超聲聲像圖表現

周亞麗 張毅 李銳 袁梅

266000山東省青島大學附屬醫院健康管理中心

咽食管憩室即Zenker憩室，是較少見的咽部良性病變，早期患者多無明顯臨床癥狀。憩室是指由于鋇劑經過胃腸道管壁的薄弱區向外膨出形成的囊袋狀影像，或由于管腔外鄰近組織病變的粘連、牽拉造成管壁全程向外突出的囊袋狀影像，其內及鄰近的黏膜皺襞形態正常[1]。

資料與方法

2016年7月-2018年4月收治行超聲檢查發現的咽食管憩室患者10例，男7例，女3例，年齡38～78歲。3例患者偶有頸部不適，余患者均無明顯臨床癥狀。10例患者病灶均經食管X線鋇餐造影證實。

儀器與方法：應用TOSHIBA Aplio500 TUS-A500超聲診斷儀器，探頭頻率10～14 MHz。患者取仰臥位，充分暴露頸部，探頭置于甲狀腺部位，先觀察甲狀腺二維聲像圖表現。再以甲狀腺為聲窗，重點觀察甲狀腺后方不均質病灶的位置、形狀、大小、內部回聲、血流特征及其與周圍組織的關系。檢查中探頭加壓或囑患者做吞咽動作，觀察病灶形狀、內部回聲變化。確認病灶與食管相通，則超聲診斷提示為咽食管憩室，然后進一步檢查行上消化道鋇餐檢查。

結 果

10例咽食管憩室聲像圖特征如下：①位置：位于甲狀腺左葉后方9例，位于甲狀腺右葉后方1例。②大小：憩室大小2.8 mm×2.5 mm×2.3 mm～22.3 mm×8.8 mm×12.9 mm。③形狀：8例憩室內口較寬，囊袋膨大呈圓形或橢圓形(圖1，圖2)。3例可見與食管相連處(圖2)。④內部回聲：8例憩室前緣可見半環狀低回聲，厚薄不一，2例憩室較小，內容物少，內部呈不均質低回聲，周邊無明顯低回聲暈，6例憩室內見強回聲，后伴“彗星尾”征或聲影。⑤彩色多普勒血流顯像：內部均未探及明顯血流信號。檢查中囑患者做吞咽動作，6例病灶位置均無明確移動，7例內部回聲明顯改變，內部強回聲“浮動”明顯，由片狀變為點線狀，或消失。3例做吞咽動作時可見與食管相通，由此可見病灶內部強回聲為氣體。行上消化道鋇餐造影顯示，鋇劑通過咽順利，食管上段左側(1例右側)可見一囊袋狀鋇劑填充影。

討 論

食管壁分為黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層和外膜層，高頻超聲可清晰顯示各層，提示病變層次和部位。頸段食管的右側少部分位于氣管環后方，由于漿膜層受到氣體干擾，無法完全顯示，故食管右側部分憩室顯示困難，需吞咽后動態觀察液體流動以鑒別食管憩室與食管周圍膿腫[2]。

咽食管憩室的主要形成機制是由于下咽部和食管連接處前部有咽下縮肌斜行肌纖維和環咽肌橫行肌纖維，后部缺少肌纖維，形成環咽肌上下三角為解剖薄弱區-Killian缺陷區，好發咽食管憩室。食管黏膜經此區域膨出即形成咽食管憩室。Killian缺陷區位于后中線兩側，左側較右側更為薄弱，故左側咽食管憩室多發。當肌張力減退，食管內壓力增加時，咽食管后壁的黏膜和黏膜下層經該薄弱區向管腔外膨出而形成憩室[3，4]。

圖1 食管憩室聲像圖

圖2 食管憩室聲像圖

圖3 憩室與食管相通處

本組10例病灶二維超聲發現位于甲狀腺左葉后方9例，位于甲狀腺右葉后方1例，與解剖學因素有關。前壁可見半環狀，暈狀低回聲，后壁因回聲反射或聲影干擾而顯示不清晰，造成有些病例不能清晰顯示與食管連接處。做吞咽動作時縱切3例可見與食管相連，是鑒別咽食管憩室與甲狀腺結節的重要圖像特征。因憩室腔大小不同及含氣量多少有差異，病灶圖像有所不同。3例氣體量較少，憩室較小，病灶以低回聲為主，內部強回聲呈點狀及線狀。7例憩室較大，呈囊袋狀，氣體量多，呈片狀或弧狀強回聲，后伴“彗星尾”征或聲影，病灶周邊呈低回聲，為憩室壁。做吞咽動作動態觀察，可發現病灶內部回聲改變，強回聲減弱、消失，有明顯“浮動”現象，這種現象的產生應該是吞咽時食管蠕動造成氣體活動引起。3例病灶在吞咽時位置下移，可見與食管相連處。因吞咽動作迅速，病灶可迅速恢復原位，為清晰觀察病灶與食管的關系，可凍結圖像，回放圖像，便于觀察。

因憩室內有水、氣體及食物殘渣等，造成超聲圖像多樣性，因此在超聲檢查時需與甲狀腺結節內鈣化鑒別[5]。有研究顯示，憩室內氣體樣強回聲、周邊半環狀低回聲與食管管壁相延續的征象是診斷咽食管憩室的重要依據[6-8]。

綜上所述，咽食管憩室在超聲變現上具有一定特征性，認真分析病灶內部強回聲及吞咽后強回聲的變化可判斷病灶位于甲狀腺外，若可以顯示與食管相通處可以確診病灶為咽食管憩室。咽食管憩室主要超聲表現為不均質回聲，前緣邊界清楚，可見半環狀低回聲，形態規則，內部可見片狀或弧形強回聲，后伴“彗星尾”征或聲影，與食管管壁相延續。熟悉其超聲圖像特征，可以避免漏診與誤診。