社區管理-自我管理對老年慢性心力衰竭患者依從性及預后的干預效果研究

李云婧，劉一存，于常英

當前，我國約有400萬例心力衰竭患者，其患病率隨年齡增高而顯著上升，65～74歲老年人慢性心力衰竭患病率達1.3%，嚴重影響患者身體健康和生活質量［1］。《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［2］突出了血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑在心力衰竭藥物治療中的地位，同時強調了對心力衰竭患者疾病管理的重要性。老年慢性心力衰竭患者合并癥多、社會支持差，由社區醫生、護士對其實行規范化藥物治療以及自我管理尤為重要。本研究旨在探索社區管理-自我管理模式在提高老年慢性心力衰竭患者自我管理水平、降低心血管事件發生率、改善生活質量方面的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入標準：（1）收縮性心力衰竭〔左心室射血分數（LVEF）≤45.0%〕或LVEF正常的心力衰竭〔LVEF＞45.0%且N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）＞1 500 ng/L〕；（2）紐約心功能分級（NYHA分級）Ⅱ～Ⅳ級；（3）年齡≥60歲。排除標準：（1）認知功能障礙；（2）惡性腫瘤晚期；（3）不愿意加入本研究并進行相關隨訪；（4）無法進行交流和溝通。終止標準：研究期間不愿繼續隨訪或由于各種原因死亡。連續選取2014—2015年于秦皇島市第一醫院全科醫療科出院的慢性心力衰竭患者200例為研究對象，根據隨機數字表將患者分為干預組（100例）和對照組（100例）。研究對象對本研究知情同意，并簽署知情同意書，本研究通過秦皇島市第一醫院倫理委員會審核。

1.2 干預方法

1.2.1 干預組 社區門診隨診干預：（1）根據患者長期居住地址，由就近的社區衛生服務中心對患者提供社區門診隨診。出院后1周內開始第1次上門隨訪，并督促患者出院2周時第1次社區門診復診。病情平穩者每月1次上門隨訪，隨訪內容包括測量血壓、心率及用藥指導。每3個月進行1次社區門診復診，進行心電圖及生化檢查。病情變化或調整藥物劑量者每周1次上門隨訪，并依據病情隨時至社區門診復診，必要時轉本院住院治療。如患者未按時進行社區門診隨診，則電話督促。（2）由專門從事心力衰竭工作的全科醫療科醫生對社區門診醫生、護士進行培訓，社區門診以《中國心力衰竭治療指南2014》［2］為指導，提供藥物治療調整、患者和家庭成員咨詢等服務，記錄每次就診情況，更新患者個人健康檔案。

自我管理干預：（1）出院前患者接受當面的健康教育，并發放由營養學、心理學專家與專科醫生共同編寫的健康教育資料，內容涵蓋癥狀管理、藥物治療、飲食限水、活動休息、壓力管理和尋求支持等教育模塊。（2）出院后每月1次上門隨訪時對患者進行自我管理培訓，并解釋患者提出的相關問題。具體內容包括：督促每日監測體質量，指導識別心力衰竭加重的癥狀，詢問藥物依從性情況，要求能說出服藥名稱及用法，指導低鹽飲食、限制液體攝入量、預防感染、適度運動等。

1.2.2 對照組 對照組患者僅出院時接受常規出院指導，內容包括低鹽低脂飲食，限制水攝入量，按時服藥，定期門診隨診，如有不適立即就診等。出院后患者自行選擇治療醫院和醫生。

1.3 臨床資料收集 將入選患者登記入冊，收集干預前基線資料（性別、年齡、NYHA分級、LVEF、伴發疾病、藥物使用情況、自我護理能力及生活質量），為患者建立個人檔案，由其所屬社區衛生服務中心管理。兩組患者于12個月后進行1次臨床隨訪，了解患者是否發生心血管事件（包括因心力衰竭惡化住院、死亡）、藥物應用情況，同時再次評估自我護理能力。

使用歐洲心力衰竭自我護理行為量表（EHFScBS）［3］進行自我護理能力評估，該量表包括12個條目，每個條目采用1～5分法，得分相加為總分，總分越高則自我護理能力水平越低。使用明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷［4］評價患者生活質量，該問卷由21個簡單問題組成，包括體力、社會、情緒和經濟等方面的評估項目，每個問題采用0～5分法，得分相加為總分，總分越高生活質量越差。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，正態分布的連續變量以（±s）表示，非正態性分布的連續變量以M（P25，P75）表示，兩組間比較分別采用獨立樣本t檢驗、秩和檢驗；計數資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗；繪制兩組無心血管事件生存率的生存曲線，并采用Log-rank檢驗；采用多因素Logistic回歸分析患者1年內發生心血管事件的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 兩組患者性別、年齡、NYHA分級、LVEF、伴發疾病、ACEI/血管緊張素受體阻滯劑（ARB）及β-受體阻滯劑使用比例、EHFScBS總分、生活質量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組使用ACEI/ARB、β-受體阻滯劑患者達標率分別為21.7%（18/83）、2.5%（2/80），干預組分別為19.5%（16/82）、2.5%（2/81），差異均無統計學意義（P＞0.05，見表1）。2.2 心血管事件 對照組、干預組分別有5、1例患者失訪。隨訪期間，對照組因心力衰竭惡化住院67例，死亡7例，心血管事件發生率為74.0%（74/100），中位無事件生存時間180 d；干預組因心力衰竭惡化住院48例，死亡3例，心血管事件發生率為51.0%（51/100），中位無事件生存時間356 d。兩組無事件生存曲線比較，差異有統計學意義（χ2=22.961，P＜0.001，見圖1）。2.3 藥物使用情況 隨訪結束時，兩組ACEI/ARB使用率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預組β-受體阻滯劑使用率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。對照組使用ACEI/ARB、β-受體阻滯劑患者達標率分別為12.9%（9/70）、5.8%（4/69），干預組分別為33.7%（29/86）、19.8%（17/86），差異均有統計學意義（χ2=9.117、6.379，P＜0.05）。

圖1 兩組無事件生存曲線Figure 1 Curve of event-free survival of the two groups

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline conditions between the two groups

表2 隨訪結束時兩組患者藥物使用情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of use of ACEI/ARBs and beta-blockers between the two groups

2.4 自我護理能力 隨訪結束時，干預組EHFScBS總分為（28.5±4.4）分，低于對照組的（36.0±5.1）分，差異有統計學意義（t=10.610，P＜0.001）。

2.5 心血管事件影響因素的多因素Logistic回歸分析以是否發生心血管事件（賦值：是=1，否=0）為因變量，性別（賦值：男=1，女=2）、年齡、NYHA分級（賦值：Ⅱ級=1，Ⅲ級=2，Ⅳ級=3）、LVEF、冠心病（賦值：有=1，無=0）、心房顫動（賦值：有=1，無=0）、糖尿病（賦值：有=1，無=0）、慢性腎功能不全（賦值：有=1，無=0）、肌酐、NT-proBNP、干預措施（賦值：社區管理-自我管理=1，常規管理=0）為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，NYHA分級高、伴發糖尿病是發生心血管事件的促進因素，社區管理-自我管理干預是發生心血管事件的保護因素（P＜0.05，見表3）。

表3 心力衰竭患者發生心血管事件影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis for the associated factors for cardiovascular events among elderly patients with CHF

3 討論

隨著老齡化社會的到來，對慢性心力衰竭等疾病的管理已成為醫療衛生領域的研究熱點。美國等西方國家的心力衰竭疾病管理已開展數十年，研究顯示，疾病管理可降低心力衰竭患者的再住院率和病死率［5］。MCALISTER等［6］發現，降低慢性心力衰竭患者心血管事件的關鍵因素在于強化患者自我管理、專業人員定期隨訪和設置心力衰竭專科門診3個方面。我國在此領域尚處于起步階段，尤其對老年心力衰竭患者的疾病管理尚無系統報道。本研究在借鑒國外慢性心力衰竭管理方式的基礎上，采用社區管理-自我管理教育相結合的方式，以出院的老年慢性心力衰竭患者為研究對象，探索適合我國國情的老年慢性心力衰竭管理模式。

本研究發現，社區管理-自我管理模式能夠提高患者用藥依從性。ACEI/ARB、β-受體阻滯劑的應用原則是從小劑量開始逐漸遞增，直至達到目標劑量，藥物調整需要一定周期，患者不能按時隨診、服藥依從性差是導致藥物治療達不到目標劑量的重要原因。既往研究表明，來源于三甲醫院出院的患者有較高的ACEI/ARB、β-受體阻滯劑使用率，而來源于社區的患者上述藥物使用率較低［7-10］。本研究顯示，基線時兩組患者上述藥物的使用率均較高，隨訪1年后，干預組仍有較高的藥物使用率，而對照組則有所下降，且干預組應用ACEI/ARB、β-受體阻滯劑達目標劑量的比例高于對照組，與既往研究結果類似［7-10］。但本研究納入患者應用ACEI/ARB、β-受體阻滯劑達目標劑量的比例均相對較低，考慮與老年患者合并癥較多，存在服藥禁忌證患者比例較高有關。

本研究顯示，社區管理-自我管理相結合的模式提高了患者的自我護理能力。干預前，兩組患者EHFScBS總分無差異，均處于較高水平，說明老年心力衰竭患者自我護理能力差。老年患者尤其是高齡患者具有老化、衰弱和功能殘障等老年病特點，需要家屬照料。社區管理-自我管理通過對患者及照料家屬共同教育，隨訪1年后，干預組的自我護理能力得到顯著提高，自我護理能力的提高也有利于醫生進一步的藥物治療方案調整。

慢性心力衰竭患者心血管事件發生率是衡量心力衰竭治療效果的重要指標。本研究顯示，社區管理-自我管理模式雖未能顯著降低病死率，但顯著降低了心血管事件發生率，延長了出院后發生心血管事件的時間。多因素Logistic回歸分析顯示，社區管理-自我管理是心血管事件發生的獨立保護因素。既往研究顯示，心力衰竭患者出院12個月后因心力衰竭死亡率為11.6%，再住院率為17.4%，因心力衰竭再住院或死亡的聯合心血管事件發生率為29.1%［11］。本研究干預組再住院率為48.0%，病死率為3.0%，對照組再住院率為67.0%，病死率為7.0%。病死率低于既往研究，再住院率高于既往研究［11］。荷蘭COACH研究認為，干預組患者因為容易接觸到醫務人員，反而增加了再住院率［12］；AZAD等［13］認為，提高就診率和再住院率可以加強對患者的關注和監護，從而最終降低病死率，提高患者再住院率是降低病死率有價值、有效的措施。此外，老年慢性心力衰竭患者合并冠心病、心房顫動、糖尿病、慢性腎功能不全等慢性病的比例較高，這也可能是本研究患者再入院率較高的原因。

綜上所述，社區管理-自我管理模式能夠改善老年慢性心力衰竭患者用藥依從性，提高自我護理能力，降低心血管事件的發生風險。社區醫療不同于二、三級醫院，應把工作重點放在老年慢性心力衰竭患者的疾病管理上。加強對患者長期跟蹤和有效管理，從根本上改變患者對疾病的錯誤認知，進而實施有效的自我管理，改善預后，提升生活質量，同時達到合理使用衛生資源的目的［14］。本研究為單中心研究，且樣本量較小，結論尚需更長期的隨訪、更大樣本量的數據支持。

作者貢獻：李云婧進行文章的構思與設計、統計學處理，撰寫論文；于常英進行研究的實施與可行性分析、論文的修訂，負責文章的質量控制及審校；劉一存進行數據收集；李云婧、劉一存進行數據整理；李云婧、于常英進行結果的分析與解釋，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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