股靜脈隧道式帶滌綸套導管作為血液透析過渡通路的臨床效果觀察

周凌輝 ，張恒遠 ，裴娟 ，陳幸 ，張燕林 *

血液透析通路是血液透析患者的生命線，是高質量的血液透析的基礎，其首選通路是自體動靜脈內瘺。然而不管是國內還是國外，超過60%的患者首次血液透析通路仍為中心靜脈導管［1］。國外DOPPS研究發現，58%～73%的新發終末期腎病（ESRD）患者以透析導管開始血液透析治療，盡管其中60%～79%的患者在ESRD之前4個月有到腎臟專科就診經歷［2］。在我國的一些基層醫療機構，使用比例可能會更高。造成這種情況的原因很多，包括慢性腎臟病管理不到位，中國患者依從性普遍偏低，血管條件不佳致自體動靜脈內瘺成熟緩慢的老齡化患者及糖尿病患者逐年增多等。因此，就目前情況而言，選擇何種臨時通路作為自體動靜脈內瘺成熟前的血液透析通路尤為重要，在獲得足夠的、滿足血液透析血流量前提下，能盡量避免各種并發癥的過渡通路應作為首選。本研究旨在探討股靜脈隧道式帶滌綸套導管（股靜脈半永久導管）作為血液透析過渡通路是否優于頸內靜脈半永久導管及各種常用的臨時導管。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月—2017年1月在廈門大學附屬第一醫院共完成血液透析過渡通路138例，其中股靜脈半永久導管（股靜脈組）36例，頸內靜脈半永久導管（頸內靜脈組）40例，各種中心靜脈臨時導管（股靜脈、頸內靜脈臨時導管，臨時導管組）62例。3組患者性別、年齡、體質量、原發病構成比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

1.2 導管類型 均為柯惠（Covidien）導管，頸內靜脈臨時導管型號（Mahurkar）13.5 Fr/Ch 4.5 mm×16 cm；股靜脈臨時導管型號（Mahurkar）13.5 Fr/Ch 4.5 mm×24 cm；股靜脈半永久導管型號（Palindrome）14.5 Fr/Ch 4.8 mm×28 cm；頸內靜脈半永久導管型號（Palindrome）14.5 Fr/Ch 4.8 mm×19 cm。

1.3 置管方法 均在彩色B超下定位后，標記穿刺點，常規鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，采用Seldinger技術，穿刺成功后，臨時導管直接沿引導導絲放置成功固定。股靜脈半永久導管及頸內靜脈半永久導管穿刺成功后，先做皮下隧道，沿引導導絲放入擴張型撕脫鞘，再從撕脫鞘放入半永久導管，縫合固定。封管液均為1∶1的肝素0.9%氯化鈉溶液。3組患者的自體動靜脈內瘺手術均在置管1周內完成。

1.4 透析情況 置管后第2天進行誘導血液透析，3次透析后改為規律透析，3次/周，透析器均為費森尤斯FX60，透析液流量500 ml/min。

1.5 觀察指標 記錄3組插管時并發癥（手術出血情況）、插管次數、導管留置時間（從置管成功后開始計算，結束時間為無論何種原因拔管或者停用導管）、透析充分性、透析血流量、導管使用情況（分為導管功能良好，因感染、堵塞所致拔管，因導管功能不良停用提前使用自體動靜脈內瘺）。以尿素清除分數（Kt/V）作為透析充分性指標，計算公式Kt/V= -Ln（R-0.08×0.008×t）+（4-3.5×R）×UF/W，R 為透析前后尿素氮的比值；t是1次透析時間，單位為h；UF是超濾量，單位為L；W是患者透析后體質量，單位為kg。

1.6 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學處理，正態分布計量資料用（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較方差齊采用LSD-t檢驗，方差不齊采用Dunnet T3檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3組患者手術出血率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；3組患者插管次數、導管留置時間、Kt/V、透析血流量、導管使用情況比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；其中股靜脈組和頸內靜脈組插管次數少于臨時導管組，導管留置時間長于臨時導管組，Kt/V高于臨時導管組，透析血流量多于臨時導管組，導管功能良好率高于臨時導管組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；股靜脈組與頸內靜脈組插管次數、導管留置時間、Kt/V、透析血流量、導管使用情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05或P＞0.01，見表2）。

表1 3組患者一般指標比較Table 1 Comparison of general characteristics among the three groups

3 討論

中心靜脈是所有靜脈血回流到心臟的通道，包括回流上肢血液的鎖骨下靜脈、頭臂靜脈（又叫無名靜脈）、上腔靜脈，回流下肢血液的髂靜脈、下腔靜脈，其中上腔靜脈及下腔靜脈是最高級別的中心靜脈，直接與心臟相連，如果出現狹窄、血栓會引發嚴重的靜脈高壓，進而出現嚴重的肢體及軀干水腫。一旦出現中心靜脈狹窄（central venous stenosis，CVS），不管是進行經皮血管球囊擴張成形術（percutaneous transluminal angioplaty，PTA）或者在狹窄處植入支架，遠期效果均不理想［3］。有研究表明中心靜脈置管側的自體動靜脈內瘺的使用壽命明顯低于非置管側［4］，一旦出現嚴重的上腔靜脈狹窄，雙上肢的各種內瘺手術均無法進行。

表2 3組患者手術出血、插管次數、導管留置時間、透析充分性、透析血流量及導管使用情況比較Table 2 Comparison of operative bleeding，intubation frequency，catheter retention time，dialysis adequacy，dialysis blood flow and subsequent use of the catheter among the three groups

中心靜脈血液透析插管是導致中心靜脈各種病變最主要的原因，其病變的嚴重程度與導管的插管部位、管尖位置、留置時間、插管次數、有無合并感染以及導管的材質均有相關性［5］。插管所致CVS的發生率差異較大，KRISHNA等［6］統計的發生率為13%～15%。FORAUER等［7］研究發現，短期插管患者（＜14 d），其中心靜脈插管部位可發生內皮細胞脫落，內膜受損，血凝塊附著；長期插管患者（≥14 d），其插管部位靜脈平滑肌細胞增殖，靜脈壁增厚，導管與管壁粘連。目前認為插管的機械損傷引起的內皮受損、繼發炎性反應、內膜增殖、纖維化等一系列病變導致了中心靜脈局部狹窄。

目前已經明確，鎖骨下靜脈置管有更高的出血、氣胸、血栓形成等風險，且不能用超聲引導，更易導致靜脈病變甚至狹窄［8-9］，應該避免，本研究中無一例鎖骨下靜脈置管。本研究顯示臨時導管組插管次數明顯多于股靜脈組和頸內靜脈組，多為感染、堵塞及導管功能不良引發的重新插管或者更換導管，均會加重中心靜脈各種病變，容易導致狹窄，當建立的動靜脈內瘺出現問題需要重新建立臨時血液透析通路，或者周圍血管已經耗竭需要插入半永久導管進行血液透析時，各種CVS均可能會導致各種插管并發癥，要么插管失敗，要么很快就并發導管功能不良。本研究顯示股靜脈組和頸內靜脈組導管留置時間明顯長于臨時導管組，是因為臨時導管組發生感染、堵塞及導管功能不良的情況遠超過了股靜脈組和頸內靜脈組，同時因股靜脈組和頸內靜脈組導管功能良好，也為自體動靜脈內瘺的成熟時間提供了保障，故留置時間反而更長。血液透析導管的材料生物相容性越好，中心靜脈受刺激也越小。半永久導管為硅膠材料，臨時導管為聚氨酯材料，硅膠材料的生物相容性好于聚氨酯材料，在血管中因體溫的影響可以變柔軟，管尖對血管壁的刺激明顯減輕，故CVS發生率也相應降低。

不管是何種導管，股靜脈置管使用時間均不如頸內靜脈置管，國外有學者推薦半永久導管的血管選擇依次是右側頸內靜脈、右側頸外靜脈、左側頸內靜脈，最后才是股靜脈［10］。但頸部靜脈均通過上腔靜脈回流到心臟，其導管尖端位置也要求位于上腔靜脈與右心房的交接處最佳，不可避免會造成上腔靜脈的損傷，嚴重者也會導致狹窄。在外周血管耗盡的同時又不能進行其他腎臟替代治療如腹膜透析，這時頸部靜脈半永久導管，特別是右側頸內靜脈半永久導管有可能成為患者最佳的血液透析通路，此時的上腔靜脈狹窄導致的后果對于一些外周血管耗盡的患者可能是災難性的。

與頸內靜脈半永久導管比較，雖然股靜脈半永久導管也有其缺點，如容易發生感染、血栓、需要更加頻繁的護理，對患者的行動也有影響［11-12］。其優點也是顯而易見的，股靜脈更粗大且不比鄰重要器官，穿刺相對更安全，術者心理壓力更小，同時大腿處的組織較為疏松使得隧道更好建立，便于初學者或者基層醫院開展，可以避免其他中心靜脈的損傷，為以后各種內瘺、其他通路的建立留有余地，同時配合度差、心力衰竭患者留置股靜脈半永久導管也是安全的，而短時間的應用可以最大限度地避免以上各種缺點。本研究顯示與頸內靜脈半永久導管相比，股靜脈半永久導管的手術出血率、插管次數、導管留置時間、透析充分性、透析血流量以及導管功能保持良好的比例均無明顯差異。

臨時導管一般用于急診透析，留置時間推薦為1～2周，超過1周感染率呈指數增加，另外指南建議股靜脈臨時導管留置時間不應超過5 d［13］。長期導管具有皮下卡夫，允許纖維組織長入，封閉皮下隧道，防止細菌沿著導管外表面遷移進入血管，不易感染，超過2周的血液透析治療均推薦使用半永久導管［8］。同時本研究發現股靜脈半永久導管插管次數少，對血管損傷小，透析血流量、透析效果均優于臨時導管，且不易出現導管功能不良等，觀察期內作為血液透析過渡通路更安全，同時達到了保護患者其他中心靜脈的目的，為建立其他長期通路留有余地。本研究認為股靜脈半永久導管作為過渡血液透析通路好于各種臨時導管，與作為血液透析過渡通路的頸內靜脈半永久導管效果相當。

雖然認為股靜脈半永久導管作為血液透析過渡通路較好，但血液透析最佳通路依舊是自體動靜脈內瘺，其次是人工血管動靜脈內瘺，避免各種插管才能避免導管所致中心靜脈病變。所以加強慢性腎臟病患者的管理及宣教，提前建立好血液透析用的血管通路，才能避免各種插管并發癥。

本研究雖發現股靜脈半永久導管作為血液透析過渡通路有較好的實用性，但未進行相關靜脈的影像學檢查，如血管超聲或者靜脈造影檢查導管所致血管損傷情況，可考慮將其作為進一步研究方向。

作者貢獻：周凌輝進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析、統計學處理、結果的分析與解釋、撰寫論文；張恒遠、裴娟、陳幸進行數據收集、整理；張燕林進行論文的修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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