外源性脂質性肺炎一例報道并文獻復習

王妍，羅雯，閆巍，季燕

脂質性肺炎亦稱類脂質性肺炎，其本質為慢性間質性肺炎，是脂質沉積于肺泡表面的一種臨床少見病。根據脂類物質的來源分為內源性脂質性肺炎和外源性脂質性肺炎（ELP）［1］。內源性脂質性肺炎又稱膽固醇性肺炎，主要是由骨折、肺癌、錯構瘤、脂肪瘤、脂肪肉瘤等疾病所引起［2］，或者伴發于其他疾病如肺結核、肺部分枝桿菌感染、呼吸衰竭、肺源性心臟病、高血鈣等［3］。ELP多是由于誤吸了礦物質油、植物油或動物脂油而引起肺組織的慢性炎性反應。老年人和發育異常的兒童常見，成年人少見。由于缺乏臨床及影像學的特異性，常與細菌性肺炎及肺結核混淆［4］。臨床抗感染治療效果不明顯。近幾年國內外有少量報道，現將本院收治的1例ELP患者的臨床資料進行總結，以增強臨床醫生對該病的認識，減少誤診、漏診。

1 病例簡介

患者，男，81歲，以“間斷咳嗽、咳痰伴發熱2月余，加重2 h”來首都醫科大學附屬復興醫院就診。既往：胃癌根治術后，冠心病、腦梗死、腸梗阻病史。否認疫區、疫水及傳染病接觸史。無煙酒嗜好。體格檢查：體溫38.2 ℃，脈搏95次/min，呼吸20次/min，血壓110/60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；意識清楚，失語；雙肺呼吸音低，可聞及散在濕啰音，以雙肺底為主，右側為主。心腹查體未見明顯異常。入院后完善相關檢查，胸部X線片：雙肺炎性改變。胸部CT：雙肺多葉段炎性改變（見圖1）。實驗室檢查，血常規：白細胞計數12.55×109/L，中性粒細胞分數0.81；尿常規：白細胞酯酶+++，白細胞590個/μl；炎性指標：降鈣素原（PCT）0.05 μg/L，C反應蛋白（CRP）79.10 mg/L，白介素6（IL-6）47.36 ng/L；便常規、糞菌群分析、鱟試驗、肝功能、腎功能未見明顯異常，結核感染的特異性T淋巴細胞測定、輔助性T淋巴細胞亞群檢查、血培養均為陰性。

入院后詳細追問病史，患者無呼吸道基礎疾病病史，來本科前，因不全腸梗阻后繼發院內獲得性肺炎，予抗感染治療后，癥狀雖略有緩解，但病情反復，且影像學提示病變范圍逐漸擴大。入院后，結合現有及既往檢查結果以及治療效果，考慮該患者不符合感染性肺炎的表現；患者影像學表現為閉塞性支氣管炎伴機化性肺炎，而此種肺炎肺泡灌洗液多以中性粒細胞為主，該患者無結締組織病，且不存在藥物導致的機化性肺炎。病史中僅有因腸梗阻后，多次使用石蠟油和香油導泄治療，結合患者既往腦梗死病史及家屬訴患者進食流食后會出現嗆咳等，考慮外源性因素所致的吸入性脂質性肺炎的可能性大。后來完善支氣管鏡等檢查，提示蘇丹Ⅲ染色陽性，肺泡灌洗液培養出肺炎克雷伯菌及假絲酵母菌，故予甲潑尼龍、莫西沙星、伏立康唑抗感染治療，間斷肺泡灌洗以促進脂質排除。2周后復查胸部CT（見圖2）提示肺部炎癥陰影較前吸收40%左右，患者體溫逐漸降至正常。

圖1 患者入院時胸部CTFigure 1 Patient's chest CT at admission

圖2 患者治療2周后胸部CTFigure 2 Patient's chest CT 2 weeks later

2 討論

脂質性肺炎為吸入性肺炎的一種類型，是機體針對脂類物質在肺內的異常沉積所發生的慢性炎性反應［5］。其中內源性脂質性肺炎病因不明，可為原發性，也可繼發于其他多種疾病。ELP最早是由LAUGHLEN［6］在1925年提出的，為吸入油脂物質所致，常見者為礦物質油（石蠟油、凡士林）、碘化植物油（橄欖油、麻油等）、動物油脂（魚肝油等）［7］。這些油脂類物質進入氣管和支氣管后，抑制支氣管壁的纖毛運動系統，使纖毛喪失運動能力，損傷假復層纖毛柱狀上皮，脂類物質進入肺泡腔后迅速乳化，被肺泡內的巨噬細胞吞噬，但是進入胞質內的脂類物質卻不能被巨噬細胞溶解掉，最后巨噬細胞重新釋放脂類物質進入肺泡腔內，脂類物質的存在激發局部細胞調控的炎性反應，引起局灶性肺炎，并形成異物性肉芽腫和肺纖維化［8］。脂類物質能夠進入呼吸道的原因包括：解剖結構的缺陷、會厭功能缺陷、胃腸道功能失調等［9］或麻醉手術后、腦性癱瘓等［10］。該病高發于40～60歲，且男性多于女性［11］。尸檢率平均只有1.0%～2.5%［12］。

ELP分為急性和慢性，急性ELP主要與誤吸有關，常見誤吸物為含烴化合物，常見為汽油、柴油等［13］。慢性ELP是在較長時間內反復吸入脂類物質所引起，如長期應用油性滴鼻劑［14］，腸梗阻及長期便秘使用液體石蠟等［15］，尤其是經常睡前或臥位使用此類物質時更易發生［16］，通常起病隱匿。本例患者由于長期反復使用石蠟油及香油作為緩瀉劑，屬于慢性ELP。

ELP的危險因素包括高齡、咽和食管結構異常（如Zenker憩室、食管裂孔疝和賁門失弛緩癥）、精神障礙、意識喪失及可引起吞咽功能障礙和/或影響咳嗽反射的神經肌肉疾病等［17］。此外職業暴露也可導致ELP，是通過接觸石蠟導致的吸入性損傷，如在紙板陶器工廠接觸由機器釋放的石蠟液滴，使用噴漆，在塑膠生產工廠工作以及清潔受石蠟保護的新車等［18］。

ELP無特異性臨床表現，可有咳嗽、咯血、胸痛、胸悶、氣促及發熱、盜汗、乏力等［15］。患者臨床癥狀輕重不一，與吸入物和吸入量密切相關，嚴重者可以出現意識障礙、呼吸循環衰竭，甚至死亡［2］。在影像學上，X線表現為早期肺野可見斑片狀密度較淡的陰影，邊緣模糊，部位以上葉尖段及兩肺基底段多見，少數可見2～3 cm大小，邊緣較模糊的油性肉芽腫形成［19］。ELP的CT表現均為雙肺分布，以右上葉后段、右中葉及雙下葉為主，密度較常見感染性病變（包括結核）及腫瘤低，但常高于脂肪密度［20］，文獻報道CT值多在-30～-150 HU；CT血管成像征、碎石路征也被認為是較為特征性的表現，對診斷有較大提示意義［21］。但是，該病的胸部CT檢查亦可表現為類似于肺部腫瘤的結節影，可伴有縱隔肺門淋巴結腫大，或表現為肺部斑片樣滲出陰影，類似肺炎表現［22］。肺功能檢查為限制性通氣功能障礙，亦無特異性［23］，故易誤診為肺部腫瘤或肺部感染等疾病，需要仔細鑒別。

臨床診斷依靠支氣管肺泡灌洗和/或經支氣管鏡活檢或者術后病理檢查，肉眼可見多發或單發結節，界限較清楚，質較硬，灰白色，病變也可融合為彌漫性片塊，使肺葉的大部分陷于實變，較多見于右肺下葉背側或雙側性［3］。纖維支氣管鏡檢查肺泡腔內可見大量泡沫樣組織細胞，這是巨噬細胞吞噬脂類物質的結果［24］，還可見類脂堆積、炎性細胞浸潤和不同數量的纖維化及肺組織結構破壞［25］，纖維結締組織增生、黏多糖等物質沉積及慢性炎性細胞的浸潤，形成纖維化、玻璃樣變及黏液變，從而呈機化改變。肺泡內脂質與肺泡壁融合，被纖維組織包裹，形成結節或腫塊（石蠟瘤）［26］。張軍等［11］認為，ELP患者行纖維支氣管鏡檢查效果更佳，因為ELP患者的肺泡灌洗液中更易發現油狀物質。脂質性肺炎的最終診斷依靠相關病史以及肺泡灌洗和活檢。本例患者經詳細追問病史，發現患者既往存在反復使用石蠟油灌腸并有嗆咳現象，住院期間反復肺部感染，經抗感染治療效果不佳，進一步行纖維支氣管鏡檢查，肺泡灌洗液細胞學結果為蘇丹Ⅲ染色陽性并可見巨噬細胞空泡現象，故考慮該診斷。

老年人雙肺肺炎伴咳嗽需與多種疾病相鑒別，包括細菌性肺炎、病毒性肺炎、充血性心力衰竭、肺纖維化、吸入性肺炎，脂質性肺炎是與攝入油類有關的吸入性肺炎的一種類型［27］。

脂質性肺炎的治療尚未得到充分研究，已發表的文獻僅包含病例報道。在現有病例中，避免持續暴露并提供支持性護理是治療ELP的主要方法［28］。治療脂類物質誤吸的潛在危險因素亦是必不可少的，特別是當傷害的機制不是直接吸入型時［18］。支氣管肺泡灌洗在診斷同時也是治療脂質性肺炎的一種有效方法。國外有研究表明，通過分段支氣管肺泡灌洗治療，使患者肺部的影像學檢查結果得到有效的改善，表明分段支氣管肺泡灌洗治療不僅直接洗去脂質而且還可以通過其他機制改善肺部不透明度。但是，機制尚不清楚［39］。

MODARESI等［30］在治療1例2.5歲ELP男童時發現，給患兒每周進行多節段性支氣管肺泡灌洗，之后支氣管肺泡灌洗液變得幾乎清晰，細胞計數達到參考范圍。第4次治療性支氣管肺泡灌洗后CT掃描顯示雙肺顯著改善。調查顯示支氣管肺泡灌洗是一種有效的治療策略，風險小，臨床和放射學癥狀可得到改善［31］。當ELP經長期內科治療無效者，應行手術治療。

綜上所述，ELP是一種異物反應，常發生在吸入油脂（如礦物油、蓖麻油或鯊魚肝油）之后。臨床表現為咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困難、發熱等，可合并肺不張、肺膿腫、膿胸等，嚴重者可能會出現急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、全身炎癥反應綜合征（SIRS），甚至死亡。查閱國內外文獻，關于ELP的報道較少，臨床上并不多見，且缺乏典型的、特異性的臨床表現，而且許多臨床醫生不熟悉脂質性肺炎，因此多容易誤診和漏診。故當患者包含以下3個重要因素時，基本可以明確診斷ELP，（1）有接觸油脂的歷史，或具有吸入的風險；（2）具有特征性放射學檢查結果；（3）痰液和支氣管肺泡灌洗液分析中或組織病理學標本中有含脂質巨噬細胞存在［18］。

作者貢獻：王妍進行文章的構思與設計，進行文獻收集，撰寫論文；季燕進行文獻整理；閆巍進行論文的修訂；羅雯負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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