基層醫院慢性心力衰竭治療現狀調查

孫桂鋒，劉宇，李艷，薛玉增

隨著對慢性心力衰竭研究的深入和藥物臨床證據的增多，治療心力衰竭的藥物方案逐漸達成共識，而且堅持規范的藥物治療可使患者獲益。美國心臟病學會基金會（ACCF）和美國心臟協會（AHA）聯合制訂的2013 ACCF/AHA心力衰竭管理指南［1］中明確了慢性心力衰竭患者的藥物治療方案，并第1次提出指南導向藥物治療（GDMT），且明確提出在臨床實踐中應遵循GDMT。我國2014年心力衰竭管理指南中也明確了心力衰竭患者的藥物治療方案［2］，GDMT成為監測心力衰竭患者是否得到規范化治療、判斷醫師是否執行指南、判斷醫院心力衰竭治療水平的指標。

多數慢性心力衰竭患者生活在基層地區，基層醫院是治療慢性心力衰竭患者的主要醫院。但目前關于基層醫院心力衰竭的治療現狀相關報道較少。本研究旨在調查基層醫院慢性心力衰竭的治療現狀，以期為更好地指導慢性心力衰竭患者的治療提供方向。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2015年6月對聊城市各縣區縣級醫院和鄉鎮醫院進行調查，聊城市共7個縣，納入各縣的縣級醫院1個，包括陽谷縣人民醫院、冠縣人民醫院、莘縣人民醫院、高唐縣人民醫院、東阿縣人民醫院、臨清市人民醫院、茬平縣人民醫院，均為二級醫院，并在各縣內采用隨機數字表法抽取2個鄉鎮醫院，共納入14個鄉鎮醫院，均為一級醫院。以調查當天的值班醫生為調查對象，調查患者為所調查醫生近3個月治療的心力衰竭住院患者。

本研究背景：

臨床指南是根據大量最新的循證證據而制定的文件，對規范疾病的診治、管理具有重要的參考價值。美國心臟病學會基金會（ACCF）/美國心臟協會（AHA）及中華醫學會心血管病學分會制定的心力衰竭管理指南明確了心力衰竭的藥物治療方案，但基層醫療機構對指南的依從性不佳。本文調查了基層醫院心力衰竭患者的治療現狀，并分析影響醫師指南依從性的因素，為規范心力衰竭的藥物治療提供了依據。

1.2 調查方法

1.2.1 醫生調查問卷 自行設計醫生調查問卷，包括性別、年齡、獲得醫師資格年限、對心力衰竭指南的態度、是否取得心內科醫師資格、缺乏心力衰竭指南的學習資料、醫生對心力衰竭指南的掌握程度、醫院的硬件設施以及是否重視心力衰竭患者的規范化治療。其中對心力衰竭指南的態度包括9個問題，指南對指導臨床應用過于簡單？指南對臨床實踐要求太嚴格？指南太復雜？指南是提供專家建議的便利方式？指南是好的教育工具？在臨床實踐中影響醫生的決定？不認同指南的某些觀點？遵循指南的治療無效？在臨床實踐中不同于所執行指南。每項1分，共9分。醫生對心力衰竭指南的掌握程度包括在心力衰竭管理中參考的指南/健康教育的地位、GDMT在心力衰竭管理中的地位、心力衰竭的主要臨床表現、根據左心室射血分數（LVEF）心力衰竭分為幾類、心力衰竭進展中激活的2個主要神經內分泌系統、心力衰竭的C階段、紐約心功能分級分為幾級、慢性心力衰竭患者測定腦鈉肽（BNP）是否可判斷心力衰竭的嚴重程度和預后、存在呼吸困難患者測定BNP是否有助于心力衰竭的鑒別、心力衰竭治療藥物主要包括什么、首選的利尿劑和呋塞米的起始劑量、心力衰竭癥狀緩解后是否即停用利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）不良反應、卡托普利的起始劑量/目標劑量、β-受體阻滯劑的禁忌證、不能耐受ACEI時是否可換成血管緊張素受體拮抗劑（ARB），每項回答正確為2分，共34分。醫院的硬件設施以及是否重視心力衰竭患者的規范化治療包括醫院是否可以檢查心臟超聲、BNP、生化檢查、是否缺乏學習資料、是否組織心力衰竭指南的學習、是否評價規范治療、規范治療是否與收入掛鉤。每項計1分，共7分。

1.2.2 患者調查問卷 統計調查醫生近3個月治療的心力衰竭住院患者的病歷，包括患者基本信息、癥狀、體征、輔助檢查結果及出院時心力衰竭藥物的應用情況。1.3 人員培訓 共培訓本院心內科人員7名，進行心力衰竭藥物治療知識學習，達到熟練掌握指南，固定2名人員進行醫院及醫生的調查，在調查中采用統一指導語。另外5名人員進行病歷資料的采集。

1.4 數據整理 調查完畢后，進行數據輸入，所有數據輸入Excel表格，2人輸入，輸入完畢后由另外2人逐一審核。最后對數據進行探索性分析，對極端值再進行核對，達到準確無誤。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料的分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 醫生資料 共調查醫生64名，其中一級醫院38名，二級醫院26名。兩者性別、年齡、獲得醫師資格年限、對心力衰竭指南的態度得分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩者取得心內科醫師資格所占比例、缺乏心力衰竭指南學習資料所占比例、醫生對心力衰竭指南的掌握程度得分、醫院得分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 不同級別醫院醫生資料比較Table 1 Comparison of the demographic data of doctors by the level of hospital

2.2 患者基本信息 14個鄉鎮醫院中8個醫院有心力衰竭病歷，6個醫院無心力衰竭病歷，共49例。7個縣級醫院中通過電子病歷管理系統調出調查醫生近3個月治療的心力衰竭患者病歷號，采用隨機數字表法抽取病歷，共290例。不同級別醫院患者性別、年齡、住院天數、收縮壓、心率、糖尿病、心肌病、心力衰竭住院史、肝界擴大、下肢水腫所占比例比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩者舒張壓、高血壓、冠心病、心律失常、心界擴大、BNP檢查率、肌酐檢查率、電解質檢查率、心臟超聲檢查率、紐約心功能分級比較，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 不同級別醫院患者基本信息比較Table 2 Comparison of the demographic and clinical data of CHF patients by the level of hospital

2.3 患者心力衰竭藥物應用情況 339例患者中，應用強心劑154例（45.4%），利尿劑268例（79.0%），螺內酯201例（59.3%），β-受體阻滯劑130例（38.3%），ACEI/ARB 150例（44.2%）。不同級別醫院的患者強心劑、利尿劑、螺內酯、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB使用率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表3 不同級別醫院患者心力衰竭藥物使用率比較〔n（%）〕Table 3 Use of drugs in CHF patients by the level of hospital

2.4 聯合用藥 在利尿劑、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB 3種藥物中，一級醫院49例患者中1種未服用24例（49.0%），服用1種22例（44.9%），服用2種3例（6.1%），3種藥物聯合應用0例。二級醫院290例患者中1種未服用17例（5.9%），服用1種87例（30.0%），服用2種125例（43.1%），服用3種61例（21.0%）。不同級別醫院患者服藥種類比較，差異有統計學意義（χ2=92.817，P＜0.001）。

3 討論

本研究主要調查基層醫院心力衰竭治療的現狀，從調查結果可以看出，鄉鎮級醫院基本不具備收治心力衰竭患者的能力，心力衰竭患者絕大多數在縣級醫院治療，在鄉鎮醫院治療的患者在病情嚴重程度上較縣級醫院收治患者輕。鄉鎮醫院在醫院條件、醫生知識掌握程度上均較縣級醫院差；在用藥上也與縣級醫院有差別。但縣級醫院在心力衰竭指南執行程度上也有很大不足。

本研究調查范圍為聊城地區基層醫院，包括7家縣級醫院和14家鄉鎮醫院。共調查醫生64名，其中縣級醫院26名，鄉鎮醫院38名。

3.1 鄉鎮醫院基本條件及心力衰竭治療現狀 鄉鎮醫院的38名醫生中，僅有1名醫生有心血管醫師資格，其他均為內科醫師或其他醫師，36名醫師認為缺乏心力衰竭指南的學習資料。醫院平均得分為3.8分（滿分7分），說明醫院在硬件條件及政策均不完善；醫生對心力衰竭指南的掌握程度，平均得分為18.1分（滿分34分），說明醫生不能掌握指南。但是對心力衰竭指南的態度得分較高，且與縣級醫院醫師無差別。在性別、年齡、獲得醫師資格年限上與縣級醫院無差異。在住院期間，檢查心臟超聲者2例，BNP者4例，肌酐者20例，說明在基層醫院不能對患者進行綜合評估。在調查的14家醫院中僅8家有心力衰竭患者住院，其他醫院無心力衰竭患者，而8家鄉鎮醫院3個月僅收治49例心力衰竭患者，說明心力衰竭患者絕大部分不在鄉鎮醫院進行診治。在心力衰竭的嚴重程度上，與縣級醫院相比，心力衰竭的嚴重程度較輕，以Ⅱ～Ⅲ級為主，無心功能Ⅳ級患者，均為C階段患者。在心力衰竭的用藥上，應用利尿劑者僅23例，占46.9%；應用螺內酯者12例，占24.5%；應用β-受體阻滯劑者1例，占2.0%；應用ACEI/ARB者4例，占8.2%。利尿劑為減輕心功能的長期用藥，β-受體阻滯劑和ACEI/ARB則是改善預后的長期用藥。心功能C階段患者如無禁忌均應長期應用，但鄉鎮醫院無1例利尿劑、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB聯合應用，說明鄉鎮醫院沒有長期預防的概念。

3.2 縣級醫院心力衰竭治療條件及現狀 共納入7家縣級醫院，調查醫生26名，醫院得分平均6.5分，說明醫院具備治療心力衰竭的條件；醫生得分平均28.2分，較鄉鎮醫院高，但仍不能很好掌握指南的知識，與指南要求仍有一定的差距。態度得分為7.8分，說明對指南認可，與鄉鎮醫生態度一致。在參加調查的26名中僅1人未取得心內科醫師資格。有7名認為學習資料不足。縣級醫院心力衰竭住院患者較多，共調查病歷290份，不同級別醫院患者性別、年齡、住院天數、收縮壓無明顯差異。在原發病上以高血壓、冠心病、糖尿病、心肌病、心律失常為主，但在組成比例上兩級醫院有差別?？h級醫院患者舒張壓明顯高于鄉鎮醫院。住院期間患者BNP、血生化檢查者占90%以上，心臟超聲檢查者為58.6%，心臟超聲的檢查比例較低，可能與患者反復住院有關，說明縣級醫院基本能對心力衰竭病情進行評估。住院期間利尿劑的應用率為84.5%，螺內酯應用率為65.2%，β-受體阻滯劑為44.5%，ACEI/ARB應用率為50.3%。聯合應用β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、利尿劑者61例，占21.0%。應用率仍很低。但與鄉鎮醫院相比，應用率明顯提高。

3.3 目前我國心力衰竭患者藥物治療現狀 雖然心力衰竭的研究逐漸深入，對治療也達成共識，但實施情況不容樂觀，指南與臨床實踐之間的差距很大，在基層醫院更為明顯［3］。

關于基層醫院心力衰竭治療的研究較少，這也說明對心力衰竭治療的重視程度不夠。2007年，楊生科［4］在北京市通州區新華醫院進行的調查結果顯示，基層醫院老年心力衰竭患者的治療以誘發因素和心力衰竭的急性治療為主，而無預后的治療。孫小強等［5］對遼寧部分農村地區慢性心力衰竭住院患者的回顧性分析調查了4個縣級醫院心力衰竭的治療現狀，藥物治療應用比例分別是利尿劑66.7%、ACEI 66.3%、螺內酯43.9%、地高辛41.6%和β-受體阻滯劑25.7%。本研究結果與孫小強等［5］研究結果基本一致。趙麗媛等［6］對75歲以上冠心病心力衰竭患者用藥的研究顯示，β-受體阻滯劑為62.0%，利尿劑為67.3%，醛固酮拮抗劑為57.2%，地高辛為36.1%，其中神經內分泌拮抗劑ACEI/ARB、β-受體阻滯劑、鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）三類藥物合用僅為18.8%。結論認為β-受體阻滯劑、ACEI/ARB、MRA神經內分泌拮抗劑使用比例低，與指南有差距，對于冠心病合并慢性心力衰竭的治療仍需要繼續規范化，加強醫師培訓及患者依從性的教育。但胡安新等［7］研究顯示，雖然進行了規范化用藥干預，提高了患者用藥依從性，但是ACEI/ARB使用率、達靶劑量率僅為56.9%和35.6%，β-受體阻滯劑使用率、達靶劑量率為48.9%和27.6%?？梢娢覈鴮π牧λソ呋颊叩乃幬镏委熾x規范化治療還相差很遠。但是呂金如等［8］對南京醫科大學第一附屬醫院住院患者進行的調查顯示心力衰竭診療方案符合指南規范，利尿劑使用率達96.7%，醛固酮受體拮抗劑為87.5%，ACEI/ARB為91.8%，β-受體阻滯劑達89.5%。心力衰竭的規范化藥物治療可以實現，但應加強指南的學習和醫療行為的管理。

總之，目前基層醫院的心力衰竭治療規范化程度較差，加強業務學習，加強醫療行為管理可能是提高治療水平的關鍵。

作者貢獻：孫桂鋒、劉宇、薛玉增進行文章的構思與設計、結果的分析與解釋、撰寫論文、論文的修訂、負責文章的質量控制及審校、對文章整體負責，監督管理；孫桂鋒、劉宇、李艷、薛玉增進行研究的實施與可行性分析；孫桂鋒、劉宇、李艷進行數據收集；孫桂鋒、劉宇進行數據整理；劉宇進行統計學處理。

本文無利益沖突。

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