頸椎前后路手術治療四節段脊髓型頸椎病的療效研究

詹碧水，蔣雪生，周國順，姬亞鋒

本研究背景：

四節段頸椎病是目前頸椎外科學治療的難點和重點，較多文獻報道采用頸椎后路手術治療四節段頸椎病，雖然取得一定臨床效果，但是頸椎后路手術不能較好地改善頸椎曲度，不能避免術中對頸椎后側肌群剝離引起術后軸性痛甚至頸椎曲度丟失。而頸前路四節段鋼板發生吞咽困難、內置物相關問題、假關節形成、鄰近節段退變等并發癥高。隨著頸椎外科技術進步和材料學發展，本研究采用頸前路三節段鋼板外加1枚自鎖零切跡融合器固定，盡量避免四節段鋼板在頸椎前路手術引起的并發癥問題，同時與頸椎后路手術比較，為臨床工作提供一定參考意見。

脊髓型頸椎病是嚴重威脅身體健康的致殘性疾病，手術減壓是治療脊髓型頸椎病最直接有效的方式，已得到一定的共識［1］，但對于多節段脊髓型頸椎病，存在較多的手術方式，效果各異，目前臨床上對于選擇何種手術方式，哪種方式療效更好，安全性更高，仍存在一定的爭議。對此，本研究選取67例四節段脊髓型頸椎病患者采用頸椎前路或者后路進行治療，以比較前路或后路治療的臨床效果，以期為臨床治療方法選擇提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月—2015年6月湖州市中心醫院收治的67例四節段脊髓型頸椎病患者，其中男40例，女27例；年齡42～72歲，平均年齡（60.4±8.9）歲；病程32～168個月，平均病程（53.2±13.2）個月；損傷節段在C3～759例，C2～68例；主要臨床表現為頸背部疼痛，四肢不同程度無力、麻木，15例出現踩棉花感，病理征陽性；影像學檢查包括頸椎正側位片、動力位片、CT、MRI提示4個節段均存在頸椎間盤突出伴硬膜囊、脊髓受壓，10例存在脊髓變性。納入標準：（1）確診為脊髓型頸椎?。唬?）影像學表現典型，保守治療3個月后效果不佳；（3）C2～7中有4個節段椎間盤病變并壓迫硬膜囊和脊髓。排除標準：（1）全身存在嚴重疾病不能耐受手術；（2）嚴重骨質疏松；（3）頸椎后縱韌帶連續性骨化；（4）伴先天性或創傷性頸椎畸形；（5）有頸椎手術史、發育性頸椎管狹窄，對金屬合金或聚乙烯過敏?；颊呒凹覍賹Ρ狙芯恐橥狻０凑帐中g方式不同，將患者分為前路組（37例）和后路組（30例）。

1.2 手術方法

1.2.1 前路手術 氣管插管全身麻醉后，取仰臥位，頸背部適當墊枕，頸椎輕度后伸位固定，行右側胸鎖乳突肌內側斜切口，依次切開皮膚、淺層深筋膜、頸闊肌、中層深筋膜后，向兩側拉開血管鞘和內臟鞘之間隙，鈍性分離至椎間筋膜暴露出手術節段椎間隙，C型臂機透視定位后，根據術前計劃切除相應4個椎間盤及周圍增生骨贅，松解頸脊及神經根壓迫（32例）或者椎體后緣有壓迫的行一個椎體次全切和另外兩個椎間隙減壓（5例），刮除上下終板軟骨板至骨面滲血，切除后縱韌帶及致壓物，顯露硬膜前方，將異體骨填充在融合器或者鈦籠內后置入椎間隙或者骨槽中，其中采用一枚自鎖融合器置入最下位一個椎間隙，鎖定鈦夾插片嵌入下方椎體前上方固定融合器，頸前路短節段鋼板固定另外3個間隙，常規沖洗傷口，徹底止血，負壓皮管引流，依次縫合切口。典型病例見圖1。

1.2.2 后路手術 氣管插管全身麻醉后，取俯臥位，采用Mayfield架固定頭頸部，采用頸后路正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織、肌肉，避免切開有血管的肌肉組織，顯露C2～T1雙側椎板及側塊中部，確認椎板外側與側塊結合部，用磨鉆沿C3～7雙側椎板與側塊之間結合部縱向開槽去除外側骨皮質形成“V”型骨槽，選擇壓迫較重一側作為開門側，用咬骨鉗咬除開門側內側骨皮質，切斷黃韌帶和硬膜囊上的粘連帶，將開門側適當側開6～10 mm后，微型鈦板（AO ARCH）固定于棘突根部和側塊之間，常規沖洗，重新縫合固定止于C2、C7棘突上的肌肉，縫合各層，皮管引流。典型病例見圖2。

1.3 術后處理及隨訪 術后72 h常規抗生素使用，甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg靜脈滴注、甲鈷胺片500 μg靜脈推注營養神經，術后48 h拔除引流管，記錄引流量，術后常規攝片及MRI檢查，頸椎固定2個月，術后1周、3、6個月進行隨訪，以后每12個月隨訪1次，隨訪截至時間為2016年6月，患者均采用門診隨訪。

1.4 療效評價 采用日本骨科學會頸椎病療效評定標準JOA評分、頸痛視覺模擬評分（VAS）評估患者術后神經功能恢復情況，JOA評分項目包括運動功能、感覺、膀胱功能，評分范圍為0～17分，分值越高表示功能越好；頸痛VAS范圍為0～10分，分值越高表示疼痛越嚴重。測定頸椎中立側位C2椎體下緣與C7椎體下緣延長線的垂線夾角即為C2～7Cobb角，評價頸椎曲度改善情況［2］；采用X線判定骨性融合標準［3］：過屈過伸位X線上棘突間無明顯運動，植骨塊與椎體終板間有連續的骨小梁通過，頸椎后路手術患者采用頸椎CT重建了解植骨愈合情況。統計每例患者性別、年齡、手術節段、病程、隨訪時間、手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間和出現的并發癥及處理措施等。

圖1 患者，女，59歲，四節段頸椎間盤突出，行頸椎前路混雜減壓融合內固定術Figure 1 A 59-year-old female patient with four-level cervical spondylotic myelopathy at C3-7 in ACHDF group

圖2 患者，男，61歲，四節段頸椎間盤突出，行頸椎后路椎管成形術結合微型鈦板內固定Figure 2 A 61-year-old male patient with four-level cervical spondylotic myelopathy at C3-7 in LP with titanium microplate fixation group

1.5 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析，計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗或重復測量方差分析；計數資料的分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、手術節段、病程、隨訪時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 前路組與后路組一般資料比較Table 1 Comparison of the baseline data between anterior group and posterior group

2.2 兩組圍術期情況比較 兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；前路組術中出血量、術后引流量均小于后路組，住院時間短于后路組，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 前路組與后路組圍術期情況比較（±s）Table 2 Comparison of the perioperative data between anterior group and posterior group

表2 前路組與后路組圍術期情況比較（±s）Table 2 Comparison of the perioperative data between anterior group and posterior group

術中出血量（ml）組別 例數 手術時間（h）術后引流量（ml）住院時間（d）前路組 37 2.5±0.5 56.3±20.7 30.7±10.5 8.4±1.5后路組 30 2.1±0.7 249.6±47.1 207.6±40.5 12.5±4.7 t值 0.876 288.602 213.001 3.106 P值 0.140 ＜0.001 ＜0.001 0.002

2.3 兩組不同時期JOA評分比較 治療方法與時間對JOA評分存在交互作用（P＜0.001），時間對JOA評分的影響，主效應顯著（P＜0.001），組間對JOA評分的影響，主效應不顯著（P=0.361，見表3）。

2.4 兩組不同時期頸痛VAS比較 治療方法與時間對頸痛VAS存在交互作用（P＜0.001）；治療方法、時間對頸痛VAS的影響，主效應均顯著（P=0.002，P＜0.001）。其中術后3、6個月及末次隨訪時，前路組頸痛VAS均低于后路組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

表3 前路組與后路組不同時期JOA評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of JOA score at different times between anterior group and posterior group

表3 前路組與后路組不同時期JOA評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of JOA score at different times between anterior group and posterior group

組別 例數 術前 術后3個月 術后6個月 末次隨訪前路組 37 8.6±1.4 12.0±1.1 13.4±1.1 14.0±1.1后路組 30 8.6±1.6 12.0±1.2 13.3±1.0 14.0±1.0 F 值 F交互=30.542，F組間=0.846，F時間=2 145.254 P值 P交互＜0.001，P組間=0.361，P時間＜0.001

表4 前路組與后路組不同時期頸痛VAS評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of VASNP score at different times between anterior group and posterior group

表4 前路組與后路組不同時期頸痛VAS評分比較（±s，分）Table 4 Comparison of VASNP score at different times between anterior group and posterior group

組別 例數 術前 術后3個月 術后6個月 末次隨訪前路組 37 6.6±1.6 1.1±0.4 0.9±0.3 0.8±0.3后路組 30 7.1±1.7 3.1±1.2 1.7±0.5 1.5±0.4 F值 F交互=42.302，F組間=12.960，F時間=606.214 P值 P交互＜0.001，P組間=0.002，P時間＜0.001

2.5 兩組不同時期頸椎曲度比較 治療方法與時間對頸椎曲度存在交互作用（P＜0.001），治療方法、時間對頸椎曲度的影響，主效應均顯著（P＜0.001，P=0.048）。其中術后3、6個月和末次隨訪時，前路組頸椎曲度大于后路組，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表5）。

2.6 兩組術后并發癥比較 前路組中出現短暫性咽部不適6例，經對癥處理后消失；有2例聲音嘶啞，經過3個月治療后治愈；1例隨訪過程中出現C2～3節段影像學退變，但無臨床癥狀；2例術后3個月出現鈦籠下沉（＜3 mm），但術后12個月骨性愈合，無融合器移位。后路組中出現4例頸性軸痛，3例治愈，1例末次隨訪時仍有疼痛服用美洛昔康緩解；1例出現C5神經根痛，經4個月治療后明顯改善?；颊呓沊線或頸椎CT檢查均獲得骨性愈合，未出現內固定并發癥，無腦脊液漏、術后血腫、神經功能惡化等情況。

表5 前路組與后路組不同時期頸椎曲度比較（±s）Table 5 Comparison of cervical curvature at different times between anterior group and posterior group

表5 前路組與后路組不同時期頸椎曲度比較（±s）Table 5 Comparison of cervical curvature at different times between anterior group and posterior group

組別 例數 術前 術后3個月 術后6個月 末次隨訪前路組 37 12.2°±11.6° 16.4°±4.7° 15.9°±4.2° 16.1°±4.5°后路組 30 12.1°±11.7° 13.2°±11.6° 13.3°±12.6° 13.3°±12.1°F值 F交互=16.235，F組間=13.427，F時間=4.122 P 值 P交互＜0.001，P組間＜0.001，P時間=0.048

3 討論

頸椎前路椎間隙減壓植骨融合術是治療單節段頸椎病的金標準，已經獲得一致認可；但對于四節段脊髓型頸椎病的手術入路選擇，存在巨大爭議。VACCARO等［4］報道在2個椎體次全切除組中有9%的患者會出現移植物的移位，而在3個椎體次全切除組中即使術后使用了Halo架，也有約50%發生移植物移位，而建議另外使用后路內固定增加頸椎穩定性，但是后路手術增加手術時間，增加手術并發癥。DALBAYRAK等［5］采用跳躍性椎體次全切除（切除C4、C6，保留C5）治療29例四節段頸椎病，經過24個月的隨訪發現，跳躍性椎體次全切除比3個椎體次全切除能夠獲得更好的生理曲度和把持力，僅1例出現螺釘拔出。日本學者ODATE等［6］采用混雜技術，即2個相鄰椎體次全切除加1個自鎖融合器治療39例四節段頸椎病，與三節段椎體次全切除相比，移植骨塊和鋼板更短，獲得的初始穩定更加牢固，術后獲得較好的頸椎生理曲度和融合率，未出現內植物失敗和C5神經根損傷等并發癥。YU等［7］認為隨著手術節段的增加，頸椎前路手術時間、出血量、頸椎活動度丟失和術后并發癥也相應增加，建議盡量減少手術節段。筆者認為手術并發癥的增加可能與術者技術和經驗及植骨質量有關，本研究中37例四節段頸椎病，5例因為椎體后緣存在壓迫行1個椎體次全切除，其他均采用椎間隙減壓融合，避免減壓不徹底影響術后神經功能恢復，徹底刮除終板軟骨至軟骨下骨滲血，下位1個椎間隙采用1枚自鎖融合器，另外三間隙采用頸前路短節段鋼板，盡量避免C6～7固定鋼板預彎的困難，更好地放置鋼板，除2例椎體次全切出現鈦籠部分下沉，未發生融合器移位，患者均獲得骨性融合，取得比較滿意的頸椎生理曲度和神經功能的恢復，而頸椎生理曲度的恢復有利于改善頭頸部活動和降低鄰近節段退變發生率［8］，同時鋼板放置更靠近自鎖融合器位置，減少鋼板對鄰近未手術節段的干擾［9-10］，僅1例出現鄰近節段退變，未出現臨床癥狀，繼續隨訪。

有部分學者認為對于四節段頸椎病應該采用頸椎后路手術［7，11-12］，由于單純椎板切除術后有10%～45%的患者可以發生后突畸形［13］，從而影響脊髓漂移和術后神經恢復，目前基本被淘汰，取而代之的是椎管成形術，最初的椎管成形術雖然取得早期滿意的臨床效果，但是也會導致頸椎后方韌帶復合體破壞、頸椎活動度減少和后期疤痕增生，容易出現軸性癥狀、C5神經根損傷和術后再關門現象，因此出現一些改進技術，RHEE等［14］運用椎管成形術結合微型鈦板內固定治療54例多節段頸椎病，認為由于鈦板早期承受較小機械應力和反復抗拔出力，有利于鉸鏈側的穩定和愈合，晚期鉸鏈側的骨性愈合基本釋放鈦板上的應力，雖然217個節段中有7%鉸鏈側骨質未愈合，但未發生內固定失敗情況，未出現再關門，僅出現1例C5神經根損傷，也不需要另外植骨塊移植，取得非常滿意的臨床效果；本研究采用辛迪斯微型鈦板結合椎管成形治療30例四節段頸椎病，通過有限撐開限制頸髓過度向后漂移，未出現永久性C5神經根損傷，同時修復C2、C7棘突肌肉止點，未見明顯頸椎反屈，僅出現1例頑固性頸痛病例，術后神經功能有所恢復，頸痛明顯減輕，后路組也是一種比較理想的后路椎管成形術［15］。但是頸椎后路椎管成形術依靠的是脊髓向后漂移產生的間接減壓，因此頸椎的生理曲度對椎管成形術后神經功能恢復至關重要，頸椎后路手術對頸椎背側韌帶結構的破壞、背側后伸肌肉的損傷和頸椎活動的減少可能造成頸椎曲度的丟失，從而影響頸椎后路手術療效。

為更好地選擇手術入路治療多節段頸椎病，CAO等［16］根據頸椎穩定性、椎管狹窄程度、脊髓受壓程度、黃韌帶增生、后縱韌帶骨化范圍的影像學發現制定一套評分系統，來指導多節段頸椎病的手術入路選擇，在實踐中取得比較滿意的結果。但這種影像學評分選擇手術入路忽略了患者生理病理狀態，不可避免地有失偏頗。本研究中，兩組病例術后頸椎JOA評分、頸痛VAS均取得比較滿意的改善，但是前路組術中出血量、術后引流量、住院時間均優于后路組，說明前路組手術切口較小，僅需切開頸闊肌，無需額外分離另外的頸部肌肉，能夠減少患者手術創傷，而且術后3個月隨訪時，前路組頸痛恢復較后路組明顯，有利于前路組患者早期參加日常康復活動，促進術后康復；同時前路組術后能夠更好地恢復并維持頸椎的生理曲度，減少術后發生鄰椎病；使用自鎖融合器后可以使用比較短的鋼板預彎更加容易符合頸椎前方曲度，鋼板固定更加牢固。本研究認為前路減壓直接減除脊髓致壓物，對恢復脊髓功能起到了至關重要的作用，后路手術是通過漂移作用起到間接減壓的效果，如果頸椎前方致壓物較大，仍會對脊髓產生一定壓迫，出現術后臨床效果不佳的情況。

雖然頸椎前路混雜減壓融合內固定術和后路椎管成形術結合微型鈦板內固定術均能夠有效改善四節段頸椎病的神經功能，但前路手術能夠減少術中頸部軟組織損傷，術后能夠一定程度上恢復并維持頸椎曲度，在無明顯前路手術禁忌情況下，是治療四節段頸椎病的一種優先選擇方案，但仍需大樣本和長期療效的隨訪數據進一步驗證。

作者貢獻：詹碧水、蔣雪生進行文章的構思與設計；詹碧水、蔣雪生、周國順、姬亞鋒進行研究的實施與可行性分析；詹碧水、姬亞鋒進行數據收集、整理、統計學處理；詹碧水、周國順、姬亞鋒進行結果的分析與解釋；詹碧水撰寫論文；蔣雪生、周國順進行論文修訂；詹碧水負責文章的質量控制及審校、對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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