細顆粒物和可吸入顆粒物對乳腺癌發病率及死亡率影響的系統評價

謝韻漪，趙天朔，劉芬

乳腺癌是世界上女性最常見的癌癥，在2012年乳腺癌占女性癌癥的1/4［1］。乳腺癌的發病率呈現出人口的不同，相比于發達國家，發展中國家有更高的發病率［2-3］。乳腺癌的高發病率可能與西方化的生活方式有關，包括月經來潮提前、晚育、久坐的生活習慣和暴露于環境致癌物［4-5］。移民流行病學研究已經證實環境和生活方式是乳腺癌的病因［6］。目前隨著發展中國家空氣污染逐漸加重，已經有越來越多的學者開始研究空氣顆粒物對于人群健康的影響。空氣顆粒物，特別是細顆粒物（PM2.5，空氣動力學直徑＜2.5 μm），已經有研究證實了心血管疾病和肺部疾病的發病率與死亡率與其的關系［7］。PM2.5可以穿過肺泡，進入血液系統，產生全身毒性［3］。目前已有關于乳腺癌與PM2.5、PM10的人群研究，但尚未見文獻對此進行系統評價，且文獻間關于空氣顆粒物對乳腺癌發病率或死亡率影響的結論不統一，因此本研究對PM2.5、可吸入顆粒物（PM10）對乳腺癌發病率和死亡率的影響進行系統評價。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 納入標準：（1）研究對象為人類；（2）提供了PM2.5或PM10暴露的測量濃度；（3）提供了暴露于空氣顆粒物前后或暴露于不同濃度空氣顆粒物的乳腺癌發病率或死亡率變化的信息。排除標準：報道了乳腺癌的發病或死亡與其他空氣污染物的暴露情況，但沒有提供PM2.5或PM10濃度測量的信息。

1.2 文獻檢索策略 由兩名評價員獨立檢索PubMed、EMBase、Cochrane Library、中國知網（CNKI）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、萬方數據知識服務平臺、維普期刊資源整合服務平臺（VIP），搜索PM2.5、PM10與乳腺癌相關性的研究，檢索時限為建庫至2017年4月。中文檢索詞包括主題詞和同義詞：乳腺癌、乳腺腫瘤、大氣顆粒物、大氣污染物、PM2.5、細顆粒物、PM10、可吸入顆粒物、飄塵；英文檢索詞包括主題詞和同義詞：breast neoplasms、breasttumor、human mammary neoplasm、human mammarycarcinoma、cancer of breast、breast cancer、mammary cancer、malignant neoplasm of breast、malignant tumorof breast、breast carcinoma、cancer of the breast、ductalcarcinoma of breast、lobular carcinoma of breast、medullary breast cancer、breast tumor、in situ breast cancer、air pollution、particulate matter、fine particulate matter、fine particles、PM、PM2.5、PM10。

1.3 文獻質量評價 由兩名評價員獨立按照NOS（Newcastle-Ottawa Scale）文獻質量評價量表［8］評估納入文獻的方法學質量，如意見有分歧，通過討論達成一致或通過第三方裁決。隊列研究評價內容包括隊列的選擇、可比性和結局的發生3方面，若評分＜7分，則評定文獻為低質量，≥7分，則評定為文獻為高質量。通過查閱文獻，目前對于生態學研究沒有合適的文獻質量評價工具，所以本文中未對其進行風險偏倚評估，僅評價7篇隊列研究［9］。

1.4 資料提取 由兩位評價員獨立提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷。資料提取內容主要包括：第一作者、發表時間、地區、研究日期、研究類型、污染物、樣本量、結局指標等。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included articles

2 結果

2.1 文獻檢索結果及特征和評價 共檢索到英文文獻1 308篇，中文文獻58篇，初篩共獲得9篇文獻，通過閱讀摘要及全文，最終納入9篇文獻［10-18］。其中7篇文獻［10，12-17］為隊列研究，2篇文獻［11，18］為生態學研究。文獻檢索與篩選流程圖見圖1，納入文獻的基本特征見表1，納入隊列研究的質量評價見表2。

表2 7篇隊列研究的NOS量表評分（分）Table 2 Quality evaluation of the included 7 cohort studies based on the Newcastle-Ottawa scores

圖1 文獻檢索與篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature searching and screening

2.2 PM2.5對乳腺癌發病率或死亡率的影響 共8篇文獻［10-13，15-18］描述了PM2.5對乳腺癌發病率或死亡率的影響，其中4篇文獻［10-11，16-17］認為PM2.5對乳腺癌發病率或死亡率有影響：PARIKH等［11］研究中PM2.5與乳腺癌發病率關系的調整后回歸系數（β'）=2.964〔95%CI（0.468，5.459），P=0.023〕，PM2.5與乳腺癌發病率有關。WONG等［10］研究中PM2.5對乳腺癌死亡率的風險比（HR）=1.80〔95%CI（1.26，2.55）〕；IWAI等［16］研究中PM2.5對乳腺癌死亡率的 HR=1.12〔95%CI（1.04，1.20）〕；HUNG 等［17］研究認為暴露于39.48～51.10 μg/m3PM2.5乳腺癌死亡率的HR=1.19〔95%CI（1.03，1.38）〕， 而 暴 露 于 30.48～39.41 μg/m3PM2.5則與乳腺癌死亡率無關〔HR=1.12，95%CI（0.96，1.32）〕。4篇文獻［12-13，15，18］認為 PM2.5對乳腺癌死亡率無影響。考慮到不同濃度范圍的PM2.5對乳腺癌發病率和死亡率的影響可能有差別，因此按地區進行分組。研究地點為亞洲地區的文獻［10，16-18］PM2.5濃度較高，其平均濃度范圍為20.8～76.98 μg/m3，其中3篇文獻［10，16-17］顯示PM2.5與乳腺癌死亡率有關，1篇文獻［18］顯示無關，但此篇文獻為生態學研究，因果驗證能力較差，偏倚較大。而研究地點為北美地區的文獻［11-13，15］中，3篇文獻［12-13，15］表明PM2.5與乳腺癌發病率或死亡率無關，1篇文獻［11］顯示有關，但此篇文獻為生態學研究，因果驗證能力較差，偏倚較大。

2.3 PM10對乳腺癌發病率或死亡率的影響 共5篇文獻［12-15，18］描述了PM10對乳腺癌發病率或死亡率的影響，其中4篇文獻［12-14，18］認為PM10對乳腺癌發病率或死亡率無影響，1篇文獻［15］顯示，當PM10濃度＞28.82 μg/m3時，對乳腺癌死亡率有影響〔HR=1.44，95%CI（1.18，1.76）〕；而PM10在23.09～28.82 μg/m3時，認為無影響〔HR=0.96，95%CI（0.64，1.40）〕。

3 討論

近些年，空氣污染物對健康的損害效應是研究熱點，特別是心腦血管疾病和呼吸系統疾病。一項隨訪26年的隊列研究表明，PM2.5每增加10 μg/m3，肺癌的病死率增加15%～27%［19］。一項系統綜述表明，PM2.5可增加心血管疾病和全死因疾病的死亡風險［20］。長期暴露于空氣污染物會導致炎癥損害，活性氧的生成和DNA的氧化損傷增加，從而增加肺癌的發病風險，實驗室研究也證明了其遺傳毒性和致畸作用［21］。目前關于PM2.5對乳腺癌患者生存時間影響的生物學機制還不清楚，可能因為空氣污染物是一種普遍的環境氧化應激源，可以引發不同的生物過程如炎癥和細胞死亡。除此之外可能的機制為暴露于較高濃度的空氣污染物改變p16，p16是乳腺癌患者中涉及腫瘤抑制的基因［22］。一項研究發現了空氣污染物導致的氧化應激和隨后誘導的DNA損傷與人乳腺癌細胞損傷之間的關系［23］，這可能是引起乳腺癌快速進展的原因之一。考慮到乳腺癌死亡率風險、炎性反應和氧化損傷與空氣污染物之間的流行病學聯系，乳腺癌的死亡風險與空氣污染物之間可能有潛在的聯系，目前尚未見關于PM2.5和PM10對乳腺癌發病率或死亡率的系統評價，且目前已有的文獻結論不統一，因此本研究對此進行系統評價。因為目前存在的相關文獻數量較少，且納入文獻中關于暴露與疾病的關聯程度指標的空氣污染物濃度不統一，因此本研究僅對納入文獻進行定性分析。

本研究中，研究地點為亞洲地區的文獻顯示PM2.5對乳腺癌發病率或死亡率有影響，而研究地點為北美地區的文獻顯示無影響。可能是由于亞洲地區污染普遍較北美地區嚴重，PM2.5對乳腺癌發病率或死亡率的影響存在著劑量反應關系。對于PM10，大多文獻顯示其對乳腺癌發病率或死亡率沒有影響，僅1篇文獻［15］認為其存在影響，但需考慮到這篇文獻為生態學研究，其驗證因果假設的能力不如隊列研究，且存在較大偏倚。PM2.5與PM10對乳腺癌發病率或死亡率影響的差異性，其可能的原因是PM2.5可以穿過肺泡，進入血液系統，產生全身毒性［4］，而PM10多沉積于上呼吸道。流行病學研究顯示，空氣中顆粒物的粒徑越小，對人體的健康危害越大［24］。也可能是由于對PM10進行研究的文獻均是在北美或歐洲地區開展，這些地區污染物濃度較低。

綜上所述，本研究發現暴露于PM2.5、PM10對乳腺癌發病率或死亡率影響的結論不統一，可能存在著地區差異性和劑量反應關系。本研究雖然未進行定量合成，但鑒于納入文獻大多為隊列研究，且文獻質量較高，具有較高的可信度。此外人群的乳腺癌易患性和綜合醫療水平可能存在地區差異性，上述均可能導致PM2.5和PM10對乳腺癌發病率或死亡率影響存在差異性。希望以后能進行更多的研究以便對現有文獻定量合并。

作者貢獻：謝韻漪進行文章的構思與設計，論文的修訂；謝韻漪、趙天朔、劉芬進行研究的實施與可行性分析；謝韻漪、趙天朔進行數據收集/整理，結果的分析與解釋，撰寫論文；劉芬負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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