工傷認定：保守治療是否等同放棄治療

曲軒

據《工傷保險條例》規定，工作時間和工作崗位，員工突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，視同工傷。然而在實踐操作中，48小時之內家屬是否放棄治療，一直是該類案件最多的爭議。近日，云南省曲靖市中級人民法院對當地首例因“是否放棄治療”引發的民告官案作出二審判決，維持當地人力資源和社會保障局對李志認定為工傷的決定，駁回曲靖某物業有限公司的上訴請求。

上班突發疾病去世，人力部門確認視同工傷

出生于1957年的李志曾是云南省曲靖市一家物業管理有限公司（以下簡稱公司）聘用的保安 。2015年12月3日上午8點30分左右，正在值班的李志突發疾病昏倒。公司員工發現后當即撥打120并組織救護。當天，李志被送至曲靖市第一人民醫院住院治療。醫生診斷病情為：右側顳葉、基底節區腦出血并腦疝；高血壓3級極高危；肺部感染；中樞性呼吸衰竭。

鑒于入院時李志已經深度昏迷，病情危重，醫生當即采取呼吸機輔助呼吸，多巴胺泵入維持血壓。但是李志還是出現肌張力降低，左瞳光反射消失，隨時可能死亡的情形。醫院當日向李志的家屬發送了病危通知。考慮手術治療并沒有絕對把握，生存機會渺茫，李志的家屬遂決定放棄手術治療，進行醫院提交的第二套治療方案，即保守治療。但李志的病情持續惡化，出院后于2015年12月4日不幸去世。

2016年1月26日，李志的女兒向曲靖市人力資源和社會保障局（以下稱人力局）提出李志的工傷認定申請。2016年4月25日，人力局認為李志的死亡視同工傷，并作出《認定工傷決定書》。4月27日，公司收到決定書后不服，向云南省人力資源和社會保障廳申請行政復議，請求撤銷該工傷決定書。

2016年9月7日，云南省人力資源和社會保障廳認為李志因腦出血被送往醫院救治，入院后病情危重、呼吸機輔助呼吸，多巴胺泵入維持血壓，深度昏迷，瞳孔光反射消失，隨時可能死亡，其親屬在此情況下放棄手術治療，屬無奈之舉，并不違反法律禁止性規定，遂作出維持曲靖市人力局對李志認定為工傷的復議決定。

因不服復議決定，該公司向曲靖市麒麟區人民法院提出起訴，請求撤銷人力局作出的《認定工傷決定書》。

醫院說“生存幾率渺茫”，家屬稱保守治療也是治療

原告是曲靖一家物業有限公司，被告是云南省、曲靖市人力資源和社會保障廳（局），第三人為李志的女兒。

“李志死亡是因為他的家屬放棄治療，不應該算是工傷！”庭審現場，物業公司特別授權代理人說，根據《工傷保險條例》規定，在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，視同工傷。第三人在醫院認為李志“生存幾率渺茫”后，其家屬就決定將其轉為所謂“保守治療”，應視為放棄治療。

李志在送醫搶救的過程中系病情危重，隨時可能死亡，進行手術治療并沒有完全把握，生存機會渺茫，其家屬在進行協商、征詢他人（包括醫生）意見的情況下決定放棄手術治療，實施保守治療，確屬無奈之舉。李志屬于在工作時間、工作崗位上突發疾病在48小時內經搶救無效死亡之情形，依法視同工傷。即使其手術治療會成功，但能夠排除李志家屬并不是故意徹底放棄治療，至多視為在治療方法選擇上存在過失。

《社會保險法》明確規定：故意犯罪，醉酒或者吸毒，自殘或者自殺，法律、行政法規規定的其他情形不認定為工傷。國務院《工傷保險條例》規定：故意犯罪，醉酒或者吸毒，自殘或者自殺的不認定為工傷或者視同工傷。因此，并不能將李志或者其家屬的過失行為排除于工傷事由之外。如果將職工家屬在治療過程中主觀上的過失作為工傷認定的排除條件，既不符合《社會保險法》《工傷保險條例》保障勞動者合法權益的本意，也有悖于生活常情。法庭上，人力資源和社會保障部門特別授權代理人認為，工傷認定的事實清楚，證據充分、程序合法。

麒麟區法院經審理認為，《工傷保險條例》規定：職工或者其近親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。物業公司認為李的家屬放棄手術治療與李志死亡之間存在因果關系，從而得出李不屬于經搶救無效在48小時內死亡的理由，因并沒有提供確鑿的相反證據證實李的家屬屬于故意放棄治療，應當承擔舉證不能的法律后果。人力資源和社會保障部門按照法律規定的舉證責任分配原則，認定“李志在工作時間、工作崗位上突發疾病在48小時內經搶救無效死亡”的事實并無不當，依法不應撤銷。遂判決駁回物業公司的訴訟請求。一審判決宣判后，物業公司以一審法院認定事實與本案事實存在差異為由提起上訴，請求撤銷原判。

物業公司認為認定事實有誤，人力局稱工傷認定合法

2017年3月7日，曲靖市中級人民法院對該案進行了公開開庭審理，物業公司代理人堅持認為人力和社會保障部門、一審法院認定事實有誤。

“放棄手術治療并非就等于故意放棄治療。李志家屬在放棄手術治療的同時選擇了保守治療的方式繼續對李志進行治療，雖然李志最終死亡，也不能當然地認為家屬為了認定為工傷故意放棄治療導致其在48小時內死亡。”人力和社會保障部門請求駁回物業公司上訴，維持一審判決。

“經過咨詢醫生，李志的生存幾率渺茫，保守治療純屬無奈之舉。再說保守治療也是醫院提出的治療方式之一。”第三人請求駁回物業公司上訴。

法院二審經審理另查明，醫院出院通知書、死亡醫學證明均證實，李志于2015年12月4日在醫院死亡。作為物業公司保安的李志在值班期間突發疾病昏倒，于當日被送至醫院住院治療。其疾病證明書顯示，李入院后醫生給予止血、控制血壓、營養腦細胞治療。患者病情危重時，采取了呼吸機輔助呼吸，多巴胺泵入維持血壓等搶救措施。因手術治療并沒有絕對把握，生存機會渺茫，李志家屬決定放棄手術治療，進行保守治療，終因救治無效死亡。李的手術治療和保守治療都是突發疾病的搶救方式，選擇何種治療方式是家屬的權利，采用何種救治方式法律未作出禁止性規定，不影響工傷的認定。

經過公開開庭審理，曲靖市中級人民法院作出駁回上訴，維持原判的終審判決。

編輯：黃靈 yeshzhwu@foxmail.com

《工傷保險條例》第十五條第一款第一項規定指出，在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，視同工傷，“不積極搶救，就應該不能視為工傷！”而搶救時間超過48個小時未死亡，也不能視為工傷。

這里的“48小時內搶救無效死亡”指的是搶救能否起到改變死亡結果的效果，而不局限于搶救是否短期暫時延緩死亡的時間，具體情況的認定視醫療機構結論確定。關于“48小時”的起算時間，勞動和社會保障部勞社部函〔2004〕256號“關于實施《工傷保險條例》若干問題的意見”第三條規定：“48小時”的起算時間，以醫療機構的初次診斷時間作為突發疾病的起算時間。實踐中，由于用人單位往往是發病的第一發現者，在搶救時往往為了自身利益而故意拖延至48小時，以延緩死亡的時間。于是，如何界定“48小時”就成為司法實踐中的難點問題。

因此，對“48小時”內搶救無效死亡的工傷認定的界定標準主要有三個方面：

一是死者是否在工作時間、工作崗位突發疾病；二是是否在48小時內搶救無效死亡；三是48小時內搶救是否起到改變死亡結果的效果。只要工傷職工家屬是在醫院告知工傷職工搶救也無法改變死亡結果的情況下，工傷職工家屬才放棄搶救診治的，其行為不屬于《工傷保險條例》第40條第（三）項規定的“拒絕治療”不應認定為工傷的情形。故依據《工傷保險條例》第15條第（一）項的規定，工傷職工在突發疾病48小時內放棄治療死亡應視同工傷。

《工傷保險條例》第十九條第二款也明確規定：“職工或者其近親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。”該案中物業公司認為李志的家屬放棄手術治療與李志死亡之間存在因果關系，從而提出李志不屬于經搶救無效在48小時內死亡，但并未提供確鑿的證據證實李志的家屬故意放棄治療，應當承擔舉證不能的法律后果。