外傷性腦梗死與凝血功能障礙的關系及其對顱腦損傷患者的預后影響

外傷性腦梗死是患者在發生顱腦外傷后，出現腦組織缺血，進而出現相應的神經功能缺損癥狀的疾病。外傷性腦梗死是顱腦外傷的常見并發癥，臨床研究[1]顯示，近20%的顱腦外傷患者可繼發外傷性腦梗死。外傷性腦梗死可進一步加重患者的顱腦損傷，影響臨床治療效果，導致患者預后的惡化。目前，外傷性腦梗死的發病機制尚不完全明確，腦血管損傷、腦血管痙攣、血液流變學改變、氧化應激損傷等均與外傷性腦梗死的發病有關[2]。外傷患者凝血功能異常的發生率可達15%～100%，而血液的高凝狀態是多種血栓性疾病發病的高危因素[3]。明確凝血功能障礙與外傷性腦梗死的關系，對臨床防治措施的制定有重要的指導意義。同時，有效降低外傷性腦梗死的發病率，也有利于顱腦損傷患者預后的改善。本研究探討外傷性腦梗死與凝血功能障礙的關系及其對顱腦損傷患者預后的影響，為臨床防治措施的制定提供理論依據，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2011年1月至2015年12月深圳市龍華新區人民醫院收治的顱腦外傷的患者182例，其中男性113例，女性69例；年齡13～72歲，平均(35.48±14.06)歲；89例為車禍傷，38例為高處墜落傷，31例為重物撞擊傷，24例為毆打傷；入院格拉斯哥昏迷指數(Glasgow coma scale，GCS)為3～12分，平均(7.83±3.71)分。

納入標準：所有患者均在受傷后4 h內就診，入院GCS評分均在12分以內。排除標準：①有開放性損傷、復合性損傷的患者；②既往有缺血性腦卒中病史、深靜脈血栓病史、凝血功能障礙、活動性出血及其他具有應用抗凝藥物禁忌證的患者；③第1次顱腦CT檢查即發現有顱內缺血灶，且在隨后動態復查顱腦CT檢查未發現缺血病灶有明顯變化的患者；④住院期間第2次復查顱腦CT前即發生死亡的患者；⑤受傷后12 h內發生低血壓及需行去骨瓣減壓術治療的患者。

1.2研究方法所有患者均在入院時采集外周靜脈血行血小板計數、凝血功能(凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、纖維蛋白原)、D-二聚體的檢測。以凝血酶原時間延長或縮短>3 s，活化部分凝血活酶時間延長或縮短>10 s為凝血功能異常。參照國際血栓與止血委員會制定的彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)評分系統[4]進行評分。根據患者的血小板計數、纖維蛋白原、D-二聚體及凝血酶原時間的檢測結果分別進行評分，以評分≥5分為顯性DIC。采用格拉斯哥預后評分(Glasgow outcome scale，GOS)評估患者的預后：5分為患者恢復良好，盡管有輕度缺陷，但能夠恢復正常生活；4分為輕度殘疾，患者能夠在保護下工作，能夠獨立生活；3分為重度殘疾，患者清醒，生活需要專人照顧；2分為植物生存狀態；1分為死亡。所有患者均在傷后3個月進行GOS評估，以評估≤3分為預后不良。

1.3觀察指標以患者外傷后，顱腦CT檢查發現有腦血管供血區域的低密度缺血病灶作為診斷外傷性腦梗死的標準。統計納入患者外傷性腦梗死的例數、發生率、梗死病灶的發生部位及傷后3個月的GOS評分。通過單因素分析、多因素logistic回歸分析探討顱腦損傷患者外傷性腦梗死的危險因素及影響顱腦損傷患者預后不良的危險因素。

1.4統計學方法應用SPSS 17.0進行統計分析，計量資料以表示，兩組間均數比較采用t檢驗，計數資料以率表示，率的比較采用χ2檢驗，危險因素分析采用多因素logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1外傷性腦梗死的發生及預后182例顱腦損傷的患者中，24例在傷后1周發生外傷性腦梗死，發生率為13.19%。15例梗死病灶位于大腦中動脈供血區，占67.50%，9例位于大腦后動脈供血區，占37.50%。GOS結果顯示，預后良好148例，預后良好率81.32%，其中GOS 5分49例、4分99例。預后不良34例，預后不良率18.68%，其中GOS 3分22例， 2分4例，1分8例。

2.2顱腦損傷外傷性腦梗死危險因素分析對有、無顱腦損傷繼發外傷性腦梗死的患者的影響因素進行分析，將入院GCS評分、血小板計數降低、凝血酶原時間異常、纖維蛋白原水平降低、D-二聚體水平升高及DIC評分等與外傷性腦梗死相關的因素作為自變量，自變量賦值情況見表1，以顱腦損傷有無繼發外傷性腦梗死作為應變量(有=1，無=0)，進行多因素logistic回歸分析。血小板計數降低、凝血酶原時間異常、D-二聚體水平升高及DIC評分≥5分是顱腦損傷繼發外傷性腦梗死的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表1logistic回歸分析自變量賦值

自變量賦值入院GCS評分1=高，0=低血小板計數降低1=降低，0=升高凝血酶原時間異常1=異常，0=正常纖維蛋白原水平降低1=降低，0=升高D-二聚體水平升高1=升高，0=降低DIC評分1=高，0=低

表2顱腦損傷繼發外傷性腦梗死的多因素logistic回歸分析

指標β值標準誤P值OR值95%CI血小板計數降低0．6680．2510．0192．1091．017～4．268凝血酶原時間異常0．2110．0210．0392．9821．112～5．829D-二聚體水平升高0．7820．5360．0096．7591．591～17．496DIC評分≥5分1．5060．4920．0025．1191．997～14．779

2.3影響顱腦損傷患者預后的危險因素分析入院GCS評分、血小板計數降低、凝血酶原時間異常、部分凝血活酶時間異常、纖維蛋白原水平降低、D-二聚體水平升高、DIC評分及外傷性腦梗死與顱腦損傷患者預后不良相關(P<0.05)，將以上因素作為自變量，自變量賦值情況見表3，以有無影響顱腦損傷患者預后作為應變量(有=1，無=0)，進行多因素logistic回歸分析。入院GCS評分≤5分、纖維蛋白原異常、D-二聚體>2 mg/L、DIC評分≥5分及外傷性腦梗死是顱腦損傷預后不良的獨立危險因素(P<0.05)。見表4。

3　討論

外傷性腦梗死是顱腦損傷后繼發的腦損傷，發生在任何年齡，可導致患者腦組織損傷加重，影響患者的預后。外傷性腦梗死的發病機制復雜，腦血管損傷、痙攣，腦組織灌注不足，顱內壓過高，凝血功能障礙等均與本病相關[5]。由于外傷性腦梗死可進一步加重病情，增加患者的病死率，對于重型顱腦外傷患者，防治外傷性腦梗死可顯著改善患者的預后。臨床治療上，基于上述發病機制，采取手術、改善腦部供血供氧、抑制氧化應激損傷等，以提高臨床療效，改善患者預后[6]。溶栓也是臨床治療外傷性腦梗死的措施，但應用需謹慎。

表3logistic回歸分析自變量賦值

自變量賦值入院GCS評分1=高，0=低血小板計數降低1=降低，0=升高凝血酶原時間異常1=異常，0=正常部分凝血活酶時間異常1=異常，0=正常纖維蛋白原水平降低1=降低，0=升高D-二聚體水平升高1=升高，0=降低DIC評分1=高，0=低外傷性腦梗死1=有，0=無

表4顱腦損傷患者預后影響因素的多因素logistic回歸分析

指標β值標準誤P值OR值95%CI入院GCS評分≤5分6．3821．3010．0076．1921．448～11．681凝血酶原時間異常3．5171．6360．0192．2280．968～5．441纖維蛋白原異常4．4910．8260．0093．3571．169～7．551D-二聚體>2mg/L2．9481．1750．0202．5711．109～5．451DIC評分≥5分5．0940．2290．0134．8792．068～11．218外傷性腦梗死1．2741．1890．0183．4821．361～7．112

本研究納入患者的外傷性腦梗死發病率為13.19%，與國內研究[7]相符。多因素logistic回歸分析顯示，血小板計數降低、D-二聚體水平升高及DIC評分≥5分是顱腦損傷繼發外傷性腦梗死的獨立危險因素，提示顱腦損傷后患者的凝血功能與外傷性腦梗死的發病密切相關。D-二聚體的水平反映了機體溶解纖維蛋白的能力。顱腦外傷后，D-二聚體水平顯著升高，說明血液處于高凝狀態。同時，腦血管的損傷可引起血小板的聚集，局部形成血栓，加上顱內壓升高，顱內血流量減少，血流速度減慢，更易形成血栓，發生腦梗死[8]。凝血酶原時間異常既是高凝狀態對凝血因子大量消耗所致，也是血管損傷，凝血酶原被大量激活，參與血栓形成所致[9]。DIC是機體血液的凝血機制，被廣泛激活后，引起廣泛的小血管纖維蛋白沉積，導致組織、器官損傷的病理綜合征。DIC既可因凝血機制激活，纖維蛋白廣泛沉積而增加腦梗死的發生風險，又可因凝血因子的大量消耗，導致凝血功能障礙，增加腦出血的風險[10]。上述獨立危險因素提示，外傷性腦梗死、凝血功能障礙均與中、重度顱腦損傷患者的預后密切相關。另外，GCS評分是用于評估患者的意識狀態。患者入院GCS評分低，患者的意識狀態差，提示顱腦損傷程度嚴重、預后不良。有研究[11-12]表明，GCS評分與患者遠期預后不良呈負相關，可作為顱腦損傷患者預后評估的重要依據。凝血酶原時間異常、纖維蛋白原異常、D-二聚體>2 mg/L、DIC評分≥5分均提示患者顱腦損傷后，出現明顯的凝血功能障礙，甚至出現顯性DIC，這不僅增加外傷性腦梗死的發病風險，也對患者的預后造成不良的影響。因此，對于顱腦損傷患者的治療應重視凝血功能的監測，早期給予稀釋血液、抗凝等干預措施，以降低外傷性腦梗死的發生率，改善患者的預后。

綜上所述，凝血功能障礙是外傷性腦梗死發病的重要機制，監測和干預中、重度顱腦損傷患者的凝血功能，降低外傷性腦梗死的發病率有助于改善患者的預后。

[1]柯尊華,張毅,方永軍,等.中、重型顱腦損傷患者并發外傷性腦梗死相關因素分析[J].中華創傷雜志,2011,27(10):885-887.

[2]李健,徐英輝.外傷性腦梗死的病因分析與防治策略[J].醫學與哲學,2013,34(10):57-59.

[3]KUMAR M A.Coagulopathy associated with traumatic brain injury[J].Curr Neurol Neurosci Rep,2013,13(11):391.

[4]喬鳳伶,冷平.彌散性血管內凝血診斷標準研究進展[J].成都醫學院學報,2010,5(4):342-346.

[5]孟桃,李小剛.外傷性腦梗死形成機制研究進展[J].西南軍醫,2014(4):433-436.

[6]李建濤,張倩.腦梗死發生的原因與診斷治療的研究進展[J].德州學院學報,2013,29(4):69-73.

[7]裘申忠,毛偉,陳彬,等.重型顱腦外傷性腦梗死的發生率及其危險因素分析[J].浙江創傷外科,2012,17(5):592-593.

[8]謝軍,方治強,高亞東,等.外傷性腦梗死105例治療體會[J].陜西醫學雜志,2013,42(1):54-55.

[9]葉黨華.中重度顱腦損傷并發外傷性腦梗死與凝血功能的關系及對患者預后的影響[J].中國實用神經疾病雜志,2016 (2):85-86.

[10]黃俊強,熊元元,李威,等.中重度顱腦損傷繼發急性腦梗死的相關危險因素和預后分析[J].臨床神經外科雜志,2015(4):248-252.

[11]王小剛,高丁,李濤,等.院前應用格拉斯哥昏迷分級評分評估顱腦損傷患者與預后的相關性分析[J].中國臨床醫生雜志,2015 (8):36-39.

[12]陳磊,王玉海,蔡學見,等.重型、特重型顱腦外傷性腦梗死相關危險因素分析[J].中華神經外科雜志,2011,27(4):387-390.