推翻婦科腫瘤“三座大山”

王麗云 萬小平

婦科惡性腫瘤是嚴重威脅女性健康的一類疾病。按發病率高低，最常見的依次為宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌，堪稱婦科惡性腫瘤的“三座大山”。近十幾年來，婦科惡性腫瘤的預防、診斷和治療技術都有了很大進步，高危人群可以及早預防，很多患者可以被及早發現，及時接受有效的治療，壽命大大延長，生活質量大幅提高。如今，推翻這“三座大山”已不再遙不可及。

“三座大山”之一：宮頸癌

特點：一

可從病因預防，發病率有望大大降低

據世界衛生組織報道，全球每年宮頸癌新發病例約50萬人，其中80%發生在發展中國家，我國就達13.15萬人，約占世界宮頸癌新發病例的28.8%；全球每年約有20萬婦女死于宮頸癌，其中5.3萬人發生在中國。我國宮頸癌發病率為12.96/10萬，仍是發病率最高的女性生殖系統惡性腫瘤，并且近年來發病有明顯年輕化趨勢。

宮頸癌是目前唯一病因明確的婦科惡性腫瘤。研究證實，高危型人乳頭瘤病毒（HPV）的持續感染，是引起宮頸癌前病變及宮頸癌的原因。80%的婦女一生中可感染HPV，通常在8-10個月內自然清除，只有5%的婦女呈持續感染狀態，5-1 5年后導致宮頸癌的發生。此外，宮頸癌也存在多種高危因素，如多個性伴侶、初次性生活<16歲、初產年齡小、多孕多產、吸煙、營養不良、衛生條件差等。

腫瘤預防分為三級：一級預防為病因預防，二級預防為早診早治，三級預防為規范治療。由于病因明確，宮頸癌是目前唯一可以做到一級預防的惡性腫瘤。2006年美國食品與藥品管理局正式批準HPV疫苗上市，應用于宮頸癌的預防，標志著宮頸癌防治進入一個新時期。目前，主要有HPV2價疫苗（針對HPV 16和18亞型）、HPV 4價疫苗（針對HPV 6、11、16、18亞型）和HPV 9價疫苗（針對HPV 6、11、16、18、31、33、45、52、58亞型）。HPV疫苗的普及，有望大大降低宮頸癌的發病率。

特點：二

“三階段篩查法”

可發現大多數宮頸病變

具有宮頸癌高危因素的女性，應定期進行宮頸病變的篩查，即“三階段篩查法”：宮頸細胞學檢查、HPV病毒檢測、陰道鏡下宮頸組織學活檢。細胞學檢查以往應用巴氏涂片法，雖然價格便宜，但誤差率高達15%左右，目前已逐漸被液基薄層細胞學檢查（TCT）所替代。HPV檢測是取宮頸脫落細胞，通過基因檢測看細胞內是否有HPV感染。以上兩種檢查有異常者，需進行陰道鏡檢查，對宮頸可疑病變進行組織活檢及病理學檢查。“三階段篩查法”能檢測出絕大多數宮頸病變，可早期發現宮頸癌前病變和宮頸癌，使患者得到及時治療。

特點：三

以手術和放療為主的綜合治療。注重提高患者生活質量宮頸癌最典型的早期癥狀是接觸性陰道流血，中晚期為不規則陰道流血、陰道排液等。宮頸活檢及病理檢查可明確診斷，治療方案應根據臨床分期、患者年齡、生育要求、全身情況等綜合考慮，一般采用以手術和放療為主、化療為輔的綜合治療方案。

近年來，隨著發病年輕化及生活水平的提高，宮頸癌患者對治療后的生活質量要求也較高。宮頸癌治療的發展，是在根除疾病、提高生存率的基礎上，盡可能微創，并爭取保留患者的生殖內分泌功能、生育功能及生理功能，如：保留生育功能的廣泛宮頸切除術、保留卵巢內分泌功能的卵巢移位術、保留女性正常性生活的腹膜代陰道術等手術方式，新化療方式，以及靶向治療、免疫治療等綜合治療體系。

“三座大山”之二：子宮內膜癌

特點：1

發病率上升快，大多預后較好

子宮內膜癌是女性生殖系統較常見的惡性腫瘤，占女性全身惡性腫瘤的3.8%，占女性生殖道惡性腫瘤的20%-30%。近年來，由于生活水平提高、人口老齡化等因素的影響，我國子宮內膜癌發病率呈顯著上升趨勢，總體發病率約為8.77/10萬。在上海、北京等地區，子宮內膜癌發病率已躍居女性生殖系統惡性腫瘤首位。

目前認為，子宮內膜癌可能有兩種發病機制。一種是雌激素依賴型。子宮內膜在無孕激素拮抗的雌激素長期作用下發生病變，絕大部分為子宮內膜樣腺癌。這種類型占子宮內膜癌的大多數，預后較好，患者常伴有肥胖、高血壓、糖尿病、不孕不育及絕經延遲。另一種是非雌激素依賴型。發病與雌激素無明確關系，包括漿液性癌、透明細胞癌等。這類子宮內膜癌較少見，惡性程度高，預后不良。

特點：2

重視不規則陰道流血，大多可早期發現

絕經期前后的不規則陰道流血是子宮內膜癌早期的主要癥狀。由于常為少量至中等量流血，很少大量流血，所以容易被患者忽視，也較易被誤診為月經不調。絕經后患者多表現為持續或間斷性少量陰道流血。晚期患者可有陰道排液。如果癌組織穿透子宮，侵蝕宮旁結締組織、膀胱、直腸，或壓迫其他組織，可引起疼痛，多從腰骶部、下腹向大腿及膝部放射。

目前，臨床上對于絕經后陰道流血、圍絕經期不規則陰道流血或排液的患者，必須首先排除子宮內膜癌。只要重視不規則陰道流血，大部分子宮內膜癌患者是可以做到早期發現的。診斷性刮宮是最常用、最有價值的診斷方法。診斷“金標準”是宮腔鏡下子宮內膜活檢并做病理學檢查。

特點：3

治療以手術為主，可兼顧生育功能保留

手術是子宮內膜痘的主要治療方法，標準術式為：全子宮切除+雙側卵巢和輸卵管切除+盆腔淋巴結清掃（部分高危患者行腹主動脈旁淋巴結清掃術）。腫瘤累及宮頸的患者，需要接受子宮廣泛切除手術。手術還可以進行病理分期，準確判斷病變范圍及預后等。

放療是治療子宮內膜癌的有效方法之一。單純放療（包括腔內放療及體外放療）適用于年老體弱、有嚴重內科合并癥不能耐受手術或禁忌手術的患者。有高危因素者需進行術后輔助放療。化療很少單獨應用于子宮內膜癌的治療，多用于特殊類型的子宮內膜癌（如漿液性癌、透明細胞癌等）或復發患者。

晚期、復發患者或要求保留生育功能的患者，可行保守性手術聯合大劑量孕激素治療。目前尚無公認的孕激素治療方案，一般主張單獨應用大劑量孕激素，如醋酸甲羥孕酮、醋酸甲地孕酮、17-羥己酸孕酮、18-甲基炔諾酮等，應用時間不少于1年。

“三座大山”之三：卵巢癌

特點：1

發病率第三，死亡率第一

在婦科腫瘤中，卵巢癌發病率次于宮頸癌和子宮內膜癌，但死亡率卻占首位，患者5年生存率不足30%。卵巢上皮癌好發于50～60歲的女性，而卵巢生殖細胞腫瘤多見于30歲以下的年輕女性。

目前，卵巢癌病因尚不明確，可能與環境因素（電離輻射，接觸石棉、滑石粉、二Ⅱ惡英等，吸煙，維生素A、C、E缺乏）、局部因素（持續排卵所致的卵巢上皮反復損傷和修復）、遺傳因素、基因突變等有關。

特點：2

難以早期發現，定期體檢尤為重要

與宮頸癌、子宮內膜癌不同，卵巢癌深藏于盆腔中，“發展”空間大，而且與“外界”沒有“交流通道”，因此很難被早期發現。卵巢癌患者早期癥狀不明顯，常合并消化道癥狀，如腹脹、食欲不振，腹痛常不明顯，有的患者可以出現外陰、下肢水腫或月經周期改變。隨著疾病的進展，腫瘤逐漸增大，癥狀越來越明顯，患者此時再就醫，往往已經到了晚期。

卵巢癌難以被早期發現，病因不明，除遺傳性卵巢癌外，沒有一級預防措施，定期進行婦科體檢尤為重要。

特點：3

早期篩查方法正在研究中

早期卵巢癌患者術后5年生存率可達70%～90%，晚期患者5年生存率不足30%，目前缺乏有效的早期篩查手段和診斷方法。主要篩查方法有兩種。

一種是糖類抗原CA125，它是卵巢上皮癌的指標，敏感性高，但特異性差，在非卵巢惡性腫瘤、子宮內膜異位癥等疾病中也可升高，且有50%的早期卵巢癌患者CA125可以不升高。

另一種是經陰道超聲，它可以精確地測量卵巢的體積，且無創。但是由于超聲本身的局限性，不能分辨良性還是惡性，不能發現卵巢大小正常情況下的病變，且主觀性強、假陽性率高、特異性差。

綜合以上兩種篩查方法的特點，有學者提出將兩種方法聯合應用，進行卵巢癌的早期篩查。目前，相關臨床研究正在進行中，尚未被寫進診療指南。

近年來，國內外學者不斷尋找特異度、靈敏度高的血清腫瘤標志物，如卵巢癌差異蛋白4（HE4）、可溶性間皮素相關蛋白（SMRP）、人激肽釋放酶（HK）、骨橋蛋白（OPN）等，以及血清標志物的聯合檢測等，取得了一系列進展，并且在超聲輔助下可明顯增加診斷的靈敏度和特異度。

卵巢癌的治療，目前仍以手術為主。化療為主要輔助治療，暫無法施行手術的晚期患者，可先化療使腫瘤縮小，為手術創造條件。其他治療方法包括放射治療、免疫治療、靶向治療等。