急性缺血性卒中致心電圖改變研究

梅勇　孫楠　王德國　王安才

每年都有大批中老年人罹患急性卒中，卒中成為繼冠心病之后第二大危及人類健康的疾病,其中缺血性卒中更為常見，且發病呈年輕化趨勢[1-2]。近些年來有較多關于急性腦血管疾病導致心血管系統異常的病例研究分析，但對急性卒中伴發的心血管功能異常機制并未明確，對發生在腦干卒中導致竇性心動過緩的病例缺乏系統的研究報道。本研究主要是對急性缺血性卒中發生部位與心電圖改變間關系的探討，對缺血性卒中心電圖復極異常及房顫發生率分別做了進一步研究，并對腦干卒中患者心電圖竇性心動過緩發生率進行了統計分析。

1　資料和方法

1.1　一般資料

收集皖南醫學院弋磯山醫院2017年1月至2018年2月收治的151名急性缺血性卒中患者，其中男92例、女59例，平均(63.82±12.99)歲，平均發病病程在10 h內，急診送入我院。排除標準：既往心、肝、腎等重要臟器疾病史，與電解質紊亂相關的異常心電圖、腦腫瘤病史。其中頭顱磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)或CT提示腦葉卒中52例，小腦或丘腦卒中10例，腦干卒中11例，基底節或側腦室卒中46例，多部位卒中32例。

1.2　方法

所有患者入院后在發病病程24 h內完善12導聯心電圖檢查，并予以頭顱MRI或CT檢查，并常規予以血常規、血生化等相關檢查，排除因肝、腎功能異常導致的血鉀(K+<3.50 mmol/L或>5.3 mmol/L)、血鈉(Na+<135 mmol/L或>147 mmol/L)、血鈣(Ca2+<1.9 mmol/L或>2.5 mmol/L)等電解質紊亂，排除因電解質紊亂所致的心電圖異常。

1.3　判斷標準

根據《心電圖標準化和解析的建議與臨床應用國際指南2009》[3]，T波異常包括T波低平(T波振幅小于同導聯R波振幅的1/10)、倒置(Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6導聯T波振幅<0.1 mV)、高尖(以R波為主的肢體導聯T波振幅絕對值>0.6 mV，胸導聯>1.0 mV)、雙峰等；ST段改變包括壓低(任意導聯ST段下壓>0.5 mV)和抬高(V2、V3導聯ST段抬高≥0.2 mV，其他導聯≥0.1 mV)；QT間期延長以計算按心律校正后的QT間期(QTc)，>440 ms為納入標準；房性心律失常包括心房顫動、心房撲動、房性早搏、紊亂性房性心律失常等；竇性心動過緩竇性心率<60次/min。

1.4　統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0統計軟件，計數資料以百分率表示。組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1　不同部位缺血性卒中心電圖異常發生率

在151名急性缺血性腦卒中患者中有112名出現心電圖異常，其中多部位卒中28例(87.50%)，腦葉卒中32例(61.54%)，小腦或丘腦卒中8例(80.00%)，腦干卒中10例(90.91%)，基底節或側腦室卒中34例(73.91%)。多部位卒中與腦葉卒中患者比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　不同部位缺血性卒中心電圖異常發生率

*:與腦葉心電圖異常發生率比較

2.2　112例缺血性卒中患者心電圖改變情況及不同部位缺血性卒中復極異常發生率

急性缺血性卒中致心電圖異常改變中，心電圖異常表現形式呈現多樣化。在對患者心電圖異常發生頻次統計中，較多出現了復極異常，包括ST段改變、T波異常、異常Q波、異常U波、QTc間期延長，也有各種形式的心律失常發生。由于患者可合并多種類型的心電圖異常表現形式，故心電圖異常發生頻次可大于例數(表2)。心電圖復極異常出現頻次統計:腦葉39次(65.00%)；小腦或丘腦11次(78.57%)；基底節或側腦室51次(79.69%)；多部位36次(65.45%)。上述與腦干卒中相比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.3　不同部位缺血性卒中房性心律失常發生率

急性缺血性卒中患者在心電圖檢查中較多出現了房性心律失常，其中腦葉卒中12例(23.08%)，小腦或丘腦卒中2例(20.00%)，腦干卒中1例(9.09%)，基底節或側腦室卒中3例(6.52%)，多部位卒中11例(34.38%)。腦葉、多部位卒中患者中房性心律失常發生率與基底節或側腦室卒中患者比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4　竇緩在腦干和其他部位缺血性卒中異常心電圖中的比較

研究發現在10例腦干卒中患者中，6例(60%)出現了竇性心動過緩，而其余102例其他部位卒中的患者中僅16例(15.68%)出現了竇性心動過緩，且差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表2　112例缺血性卒中患者心電圖改變情況

表3　不同部位缺血性卒中復極異常發生率

*:與腦干復極異常發生率比較

表4　不同部位缺血性卒中房性心律失常發生率

*:與基底節或側腦室房性心律失常發生率比較

表5　　　　竇緩在腦干缺血性卒中和其他部位缺血性卒中異常心電圖中的比較

3　討論

急性缺血性卒中心電圖異常形式多樣，且心電圖異常發生率與卒中發生部位有一定關系[4]:一般腦干(90.91%)及多部位(87.50%)卒中較易發生心電圖異常，腦葉(61.54%)較低。分析考慮：腦干是生命中樞，調節眾多生命活動[5-6]，而多部位卒中往往卒中范圍廣而深，較易引起應激反應，誘發腦心綜合征，導致心電圖異常。嚴重的急性腦血管卒中可能會引起心肌酶譜甚至肌鈣蛋白升高[7]，引起神經源性的心臟損傷，預后往往較差[8]。

在急性缺血性卒中患者中，較易出現ST段改變、T波改變、異常Q波、QTc間期延長、異常U波等復極異常，考慮急性缺血性卒中患者通常老齡化，往往合并高血壓、高血糖等基礎代謝疾病[9]，不排除患者既往已經存在類似ST段改變等心肌缺血樣變化[10]。急性卒中發生過程中，應激狀態下可出現兒茶酚胺、去甲腎上腺素等心臟毒性物質高峰，心臟自身調節功能紊亂，加重心肌缺血，導致更為嚴重的心肌復極異常[4]。在隨后對復極段異常患者的復查中，發現部分患者心電圖可恢復正常，進一步驗證了卒中急性期可出現心肌復極紊亂。

急性缺血性卒中患者在發生卒中前往往合并有房性心律失常，心房栓子脫落至顱腦血管，導致缺血性卒中的發生[11]。本研究發現，在腦葉卒中(23.08%)及多部位卒中(34.38%)患者中較易合并房性心律失常，臨床中發現合并房性心律失常的卒中患者預后往往較差[12]，考慮與卒中部位多發有關，且房性心律失常患者可能存在潛在心肌供血不足，房顫也是急性缺血性卒中發生的獨立危險因素之一[12]。所以在合并房顫的卒中患者治療中，更應注重后期對房顫的監測，并予以常規抗凝治療[13]，做到卒中的二級預防[14]。

本研究中發現在10例心電圖異常的腦干卒中患者中有6例(60%)合并有竇性心動過緩，與其他部位卒中致竇緩比較，差異有統計學意義。分析在腦干眾多神經核團中有控制心臟節律的相關核團[15-16]，腦干卒中后，其控制正常心臟電節律活動的功能受到影響，導致心率減慢[17]。由于本研究在腦干缺血性卒中方面收集的病例較少，且相關機制尚未明確，有待日后進一步研究討論。

隨著中國邁入老齡化社會，人口結構及生活方式的改變導致急性缺血性卒中發生率進一步提高，卒中患者預后成為大家關注的焦點。對合并有房性心律失常的患者應盡早予以抗凝治療，對卒中合并心肌復極異常患者應高度警惕，盡早腦心合治，以提高卒中患者生存率及生活質量。

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