血管迷走性暈厥者的T波形態學研究

郭冰麗　張樹龍　陳秀雯

血管迷走性暈厥(vasovagal syncope，VVS)是自主神經功能調節異常所介導的暈厥[1-2]，既往研究報道認為它是一種良性病癥，預后較好。QT間期及QTc是反映心室復極的經典指標，但由于其包括代表心室除極的QRS波群時限，且僅反映心室復極的時限，同時人工測量存在誤差，應用存在一定局限性。T波形態學參數可反映心室復極過程在時間及空間上的改變，多項研究證實其可作為判斷心血管病患者預后的有效指標[3-4]。本試驗通過對VVS患者無癥狀期間的T波形態學各參數進行研究，分析VVS患者心室復極是否存在異常，探討能否簡單地認為VVS是一種良性的急癥。

1　資料與方法

1.1　研究對象

入選2015年1月至2017年10月于大連醫科大學附屬第一醫院住院的208例疑診為VVS患者，其中男102例(49.04%)、女106例(50.96%)，年齡(55.17±13.32)歲,入選病例均行心電圖(ECG)及直立傾斜試驗(head-up tilt test，HUTT)檢查。排除標準：直立性低血壓及心源性、腦源性、代謝性等疾病所引起的暈厥；ECG提示急性心肌梗死、心房顫動或心房撲動、起搏心律、繼發性T波改變(預激綜合征、完全性左或右束支阻滯、心室肥厚)。該研究通過大連醫科大學附屬第一醫院倫理委員會審核，并與所有患者簽署知情同意書。

1.2　方法

1.2.1HUTT檢查對所有患者先進行基礎HUTT(BHUTT)檢查，一旦出現陽性結果則終止試驗，若為陰性予舌下含化硝酸甘油繼續行激發HUTT(SNHUTT)檢查。陽性標準：出現暈厥先兆或暈厥并伴下述情況之一：① 血壓下降：平均血壓下降25%或收縮壓<80 mmHg或舒張壓<50 mmHg；② 心率下降：心率<50次/min(持續時間超過10 s)；③ 伴長達3 s的心臟停搏的一過性二度或二度以上房室阻滯；④ 出現竇性停搏、交界性逸搏心律。HUTT結果陽性則診斷為VVS[5-6]。

1.2.2ECG檢查于患者無癥狀期間，采用美國通用公司MAC5500心電圖儀采集12導聯同步ECG,由計算機軟件自動計算T波形態學各參數數值[7]：① T波形態綜合評分(morphology combination score，MCS)：是綜合T波扁平性、對稱性、切跡三個形態學參數得來的，MCS=1.6×扁平性+1×不對稱性+1.9×切跡；② T波扁平性分析(flatness-score，Flat-score)：T波波峰扁平程度的評分；③ T波不對稱性評分(asymmetry-score，Asym-score)：T波降支每個點的斜率與對稱升支點的斜率進行比較，亦定義為各斜率的標準差；④ T波切跡評分(Notch-score)：測量給定曲線上方向改變的點的速度，即偏離正常光滑曲線的程度；⑤ T波主要成分比值(PCA ratio)：T波向量環寬度與長度之比，單位為%；⑥ QT間期離散度(QT dispersion，QTd)，指12導聯中最長與最短QT間期的差值，單位為ms；⑦ QTp間期離散度(QT peak dispersion，QTpeak-d)：指12導聯中最長與最短QTp間期的差值，QTp間期指QRS波群起點至T波頂峰的時限，單位為ms；⑧ T 波峰末間期(Tpeak-Tend interval，Tp-Te)指同一導聯T波頂峰至T波終末的時限，取12導聯的平均值，單位為ms；⑨ QRS-T夾角(QRS-T angle)：是QRS向量軸與T波向量軸之間的夾角，單位為°。

1.3　統計分析

采用SPSS 17.0統計學軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，符合正態分布的計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，篩選出單因素后進行逐步Logistic回歸分析，用ROC曲線下面積分析評價T波形態學各參數預測HUTT陽性的準確性，以P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1　研究對象一般臨床資料

根據HUTT結果分為陽性組和陰性組。陰性組共109例，男60例，女49例，年齡16～76(53.81±13.63)歲；陽性組共99例，男42例，女57例，年齡16～85(56.68±12.86)歲，其中10例為BHUTT陽性，血管抑制型7例，混合型3例，陽性反應時間為(23.40±4.74)min；89例為SNHUTT陽性，血管抑制型66例，心臟抑制型2例，混合型21例，陽性反應時間為(36.54±3.22)min。兩組患者性別構成比，年齡，有無高血壓、冠心病、暈厥家族史比較，差異均無統計學意義，見表1。

2.2　HUTT陽性組和陰性組的T波形態學參數分析

HUTT陽性組和陰性組的MCS[(90.47±40.57)vs.(79.81±33.08)]、Flat-score[(45.73±9.19)vs.(40.40±8.73)]、Tp-Te[(117.83±19.13)msvs. (111.36±15.86)ms]差異均有統計學意義(P<0.05)，是HUTT陽性的危險因素，見表2。

表1　兩組間一般臨床資料比較

表2　HUTT陽性組和陰性組T波形態學參數分析

2.3　HUTT陽性的多因素Logistic回歸分析

將一般臨床資料與單因素分析篩選出的MCS、Flat-score、Tp-Te作為自變量，以HUTT結果為因變量，進行逐步Logistic回歸分析。結果顯示Flat-score為HUTT陽性的獨立危險因素(OR=1.068，P<0.01)，見表3。

表3　HUTT陽性的多因素Logistic回歸分析

2.4　T波各參數預測HUTT陽性的ROC曲線下面積分析

采用ROC曲線評價MCS、Flat-score、Tp-Te作為評估疑診VVS患者出現HUTT陽性結果的預測價值，發現MCS-score(AUC=0.622，P<0.01)和Flat-score(AUC=0.662，P<0.01)，見表4。

表4　T波各參數預測HUTT陽性的ROC曲線下面積分析

3　討論

VVS是由神經介導的一種反射性暈厥，目前臨床主要通過HUTT來診斷。本研究疑診VVS的208例患者中，BHUUT陽性10例(檢出率僅4.81%)，而SNHUUT陽性89例(檢出率42.79%)，因此對于BHUUT陰性患者應該繼續行SNHUUT檢測，提高VVS的檢出率。既往認為VVS是一種良性病變，但近年來國內外均有研究發現VVS患者存在自主神經功能異常，會明顯增加心律失常的發生，臨床上已針對部分VVS患者進行藥物、起搏器植入術及射頻消融迷走神經節來治療暈厥[8-9]。本試驗對VVS患者心室復極的穩定性進行了研究分析。

衡量心室復極穩定性的心電學指標有T波形態高級參數、時限指標(QTd、QTpeak-d及Tp-Te)以及QRS-T angle。T波形態高級參數包括MCS、Flat-score、Asym-score、Notch-score、PCA ratio，分別代表了T波的形態綜合評分、扁平度、不對稱性、切跡、主要成分比值。正常T波呈升降支不對稱的光滑曲線圖形，心室復極異常時T波更為扁平，切跡明顯，Flat-score與Notch-score數值變大，而T波對稱性增加時不對稱性不明顯，Asym-score數值變小。MCS是綜合T波扁平性、對稱性、切跡三個形態學參數得來的，數值增大表明心室復極的不穩定性。既往研究提示上述參數可作為心因性死亡的有效預測指標[10]。正常T波向量環的寬度與長度比值為1/5左右，即PCA ratio約為20%，T波越寬，PCA ratio比值越大，反映心室復極空間、時間上的不均一性。研究[11-12]提示PCA ratio增大是猝死風險增高的危險因素。QTd、QTpeak-d包括代表心室除極的QRS波群時限，應用存在一定局限性，Tp-Te指T波頂峰至T波終末的時限，代表不同部位心室肌最晚與最早復極結束的時間差。國外研究發現[13]體表心電圖Tp-Te間期不僅和心室跨壁復極離散有關，而且與心室整體復極離散有關，并且不受正常范圍內變化的心率的影響。Hetland等[14]發現Tp-Te間期是室性心律失常的獨立預測因素。QRS波群代表心室除極，T波代表心室復極，故QRS-T angle反映了心室除極與復極的差異。國外文獻報導QRS-T angle與冠心病、心衰、室性心律失常、腦卒中、糖尿病密切相關[15]。Selvaraj等[16]觀察發現QRS-T angle是再住院率或死亡率的獨立影響因素。本試驗觀察到HUTT陽性組MCS、Flat-score及Tp-Te較陰性組數值變大(P<0.05)，即T波形態更為扁平、時限延長，而QRS-T angle兩組間卻無明顯差異。同時Logistic回歸分析表明Flat-score是HUTT陽性的獨立危險因素；ROC曲線下面積分析亦提示Flat-score較其他復極指標意義更為顯著。根據本次研究結果可知VVS患者在無癥狀期間心室復極存在異常改變，可能與迷走神經和交感神經存在不同程度的張力失衡有關，交感神經功能減弱、迷走神經亢進，進而引起不同部位心室肌復極的不均一性，復極離散更為明顯，T波更為扁平，最終影響了T波的綜合評分。

綜上所述，MCS、Flat-score、Tp-Te是HUTT陽性的相關因素，VVS患者無癥狀期間存在心室復極異常，因此我們不能簡單地認為VVS是一種良性的急癥而忽略治療。但本研究樣本量較少，因此VVS患者的心室復極是否異常還有待進一步研究證實。

[1] Johansen JB,Nielsen JC.Vasovagal syncope:poorly undemtood,but well handled[J].Europace,2012,14(9):1228-1229.

[2] Coreoran SJ,Lambert EA.Vasovagal syncope—the electricity,the pump or the input pressure?[J].J Physiol,2012,590(8):1775-1776.

[3] Li SN,Zhang XL,Cai GL,et al.Prognostic significance of frontal QRS-T angle in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy[J].Chin Med J(Engl),2016,129 (16):1904-1911.

[4] Yamaguchi Y,Mizumaki K,Hata Y,et al.Abnormal repolarization dynamics in a patient with KCNE1 (G38S) who presented with torsades de pointes[J].J Electrocardiol,2016,49(1):94-98.

[5] Petix NR,Del Rosso A,Furlan R,et a1.Nitrate-potentiated head-up tilt testing (HUTT) has a low diagnostic yield in patients with likely vasovagal syncope[J].Pacing Clin Electrophysiol,2014, 37(2):164-172.

[6] Forleo C,Guida P,Iacoviello M,et a1.Head-up tilt testing for diagnosing vasovagal syncope:a meta-analysis[J].Int J Cardiol,2013, 168(1):27-35.

[7] Nielsen J,Graff C,Hardahl T,et al.Sertindole causes distinct electrocardiographic T-wave morphology changes[J].Eur europsychopharmacol,2009,19(10):702-707.

[8] Shim SH,Park SY,Moon SN,et a1.Baseline heart rate variability in Nchildren and adolescents with vasovagal syncope[J].Korean J Pediatr,2014, 57(4):193-198.

[9] Vaddadi G,Coreoran SJ,Esler M.Management strategies for recurrent vasovagal syncope[J].Intern Med J,2010,40(8):554-560.

[10] Fabio B,Jocelyne F,Pierre M,et al.Quantitative aspects of ventricular repolarization[J].Ann Noninvas Electrocardiol,2010, 2(2):146-157.

[11] Okin PM,Devereux RB,Fabsitz RR,et al.Principal component analysis of the T wave and prediction of cardiovascular mortality in American Indians:The Strong Heart Study[J].Circulation,2002,105(6):714-719.

[12] Kimmo,Porthan MV,Lauri Toivonen,et al.Predictive value of electrocardiographic T-wave morphology parameters and T-wave peak to T-wave end interval for sudden cardiac death in the general population[J].Circ Arrhythm Electrophysiol,2013,6(4):690-696.

[13] Xia Y,Liang Y,Kongstad O,et al.In vivo validation of the coincidence of the peak and end of the T wave with full repolarization of the epicardium and endocardium in swine[J].Heart Rhythm, 2005,2(2):162-169.

[14] Hetland M,Haugaa KH,Sarvari SI,et al.A novel ECG index for prediction of ventricular arrhythmias in patients after myocardial infarctio[J].Ann Noninvasive Electrocardiol,2014,19(4):330-337.

[15] Voulgari C,Moyssakis I,Perrea D,et al.The association between the spatial QRS-T angle with cardiac autonomic neuropathy in subjects with Type 2 diabetes mellitus[J].Diabet Me,2010,27(12):1420-1429.

[16] Selvaraj S, Ilkhanoff L,Burke MA,et al. Association of the frontal QRS-T angle with adverse cardiac remodeling,impaired left and right ventricular function,and worse outcomes in heart failure with preserved ejection fraction[J].J Am Soc Echocardiogr,2014,27(1):74-82.